Helicobacter pylori – objawy zakażenia, badania, leczenie

Czym jest Helicobacter pylori?

Według danych z 2004 roku w Polsce zakażenie Helicobacter pylori dotyczyło 84% osób dorosłych, a także 32% dzieci do 18. roku życia, co oznacza, że zakażenie to jest w naszym kraju bardzo rozpowszechnione.

Helicobacter ma w ludzkim organizmie sprzyjające warunki do przetrwania, a bakteria ta przenosi się od człowieka, do człowieka. Do zakażenia zwykle dochodzi w dzieciństwie i większość zakażonym nie ma żadnych objawów związanych z występującą w organizmie bakterią. Ocenia się natomiast, że u ok. 10-20% osób zakażonych dochodzi do rozwoju konkretnych chorób wywołanych przez H. pylori. To m.in. zapalenia żołądka, wrzody żołądka i dwunastnicy, rak żołądka, chłoniak typu MALT, niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Ponieważ skutki zakażenia mogą być poważne, w wielu krajach stosuje się wytyczne leczenia tej infekcji. W 2013 roku także w naszym kraju opracowano zasady postępowania w zakażeniu tą bakterią, które są dostosowane do aktualnych potrzeb (mając np. na względzie coraz większą antybiotykooporność populacji). Zasady te zostały opisane przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, a w niniejszym artykule postaramy się zaprezentować najważniejsze aspekty z omawianego dokumentu.

Wskazania do leczenia Helicobacter pylori

Obecnie wskazaniem do leczenia zakażenia Helicobacter pylori u osób dorosłych są następujące przesłanki:

• choroba wrzodowa żołądka – aktywna, nieaktywna lub powikłana,
• choroba wrzodowa dwunastnicy – aktywna, nieaktywna lub powikłana,
• chłoniak żołądka typu MALT,
• przebyta resekcja żołądka, wykonana z powodu raka,
• planowane dłuższe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi,
• niedobór witaminy B12,
• dyspepsja (niestrawność) niezdiagnozowana lub czynnościowa,
• występowanie w rodzinie (krewni pierwszego stopnia) raka żołądka,
• leczenie inhibitorami pompy protonowej (długotrwałe),
• samoistna plamica małopłytkowa,
• niedokrwistość z niedoboru żelaza, której przyczyna nie jest znana,
• życzenie pacjenta.

Jak wykryć zakażenie Helicobacter pylori? Badania, testy

Metody diagnostyczne zakażenia H. pylori dzielą się na inwazyjne i nieinwazyjne, a wybór metody zależy od aktualnej sytuacji klinicznej chorego, a także potrzeby wykonania badania górnego odcinka przewodu pokarmowego (badanie endoskopowe). Jeśli występuje wskazanie do badania endoskopowego, wykonuje się zwykle test ureazowy oraz badanie histologiczne biopatów błony śluzowej. Jeśli badanie musi być przeprowadzone szybko, ze względu na stan chorego i gdy występują przeciwwskazania do wykonania endoskopii, poleca się wówczas zastosowanie metody testu oddechowego lub badania kału na obecność antygenu H. pylori. W Polsce testy serologiczne zaleca się jako badania przesiewowe i u chorych leczonych inhibitorami pompy protonowej, antybiotykami lub antagonistą receptora histaminowego H2 – gdy nie ma możliwości przerwania prowadzonego leczenia (a takie leczenie ma wówczas wpływ na wynik testu na bakterię). Jeśli natomiast można przerwać leczenie wspomnianymi preparatami lub nie ma możliwości wykorzystania innych metod diagnostycznych niż test oddechowy lub z kału, lekarz zaproponuje wstrzymanie leczenia na ok. 2 tygodnie przed planowanym badaniem. W przypadku metod inwazyjnych natomiast, konieczne jest pobranie wycinków z błony śluzowej żołądka, co wykonuje się podczas gastroskopii.

1. Metody inwazyjne

Wśród metod inwazyjnych wykonuje się szybki test ureazowy, który polega na umieszczenie wycinku żołądka na płytce testu i poczekania na wynik w postaci zabarwienia wskaźnika pH – wynik pojawia się zwykle po 15 minutach. Czułość tej metody wynosi aż 95%.

Poza powyższym testem stosuje się także badania histologiczne oraz hodowlę bakteryjną. Szczegóły tych metoda przedstawione zostały w powyżej zamieszczonej tabeli.

2. Metody nieinwazyjne

Wśród metod nieinwazyjnych stosuje się m.in. testy oddechowe, test wykrywający antygeny H. pylori w stolcu, test serologiczny, badanie metodą PCR.

• Test oddechowy – to jeden z najlepszych testów potwierdzających czynne zakażenie H. pylori. Podczas jego wykonywania pacjent połyka dawkę mocznika, który w żołądku jest rozkładany przez ureazę bakteryjną do CO2 i amoniaku. Ilość znakowanego CO2 w wydychanym powietrzu pacjenta ma związek z obecnością bakterii w żołądku. Test ma dużą czułość (90-95%).
• Test na antygeny Helicobacter pylori w stolcu – zalecany jest w celu rozpoznania aktywnej infekcji. W tej metodzie dostępne są 2 typy testów (ELIZA i szybki test immunochromatograficzny – czułość ELIZA wynosi 90%, a drugi z testów jest mniej czuły).
• Test serologiczny – wykonywany jest w celu wykrycia we krwi przeciwciał klasy IgG przeciwko Helicobacter pylori. Wyniki niestety mogą być fałszywie ujemne – powinny być zatem zweryfikowane dodatkowym oznaczeniem przeciwciał w klasie IgA – i wówczas wartość diagnostyczna testu podwyższa się. Na wyniki testu serologicznego ma wpływ leczenie inhibitorami pompy protonowej, lekami blokującymi receptory H2, a także antybiotykami. Ponadto uznaje się, że test serologiczny nie jest miarodajny u osób po przebytym zakażeniu.
• Test metodą PCR – jego przeprowadzenie polega na namnażaniu swoistego dla bakterii fragmentu DNA, który koduje toksynę cagA i vacA. Czułość tego testu w kale wynosi ok. 50-60% i jest niższa niż w przypadku badania śliny.

Helicobacter pylori – na czym polega leczenie?

Ogólne zasady leczenia zakażenia Helicobacter pylori wynikają z uzgodnień Maastricht IV/Florencja. Są one następujące:

• Jeśli występuje mała oporność na klarytromycynę, zaleca się leczenie trójskładnikowe z tą substancją (czyli zastosowanie terapii standardowej). Alternatywą może być terapia z wykorzystaniem bizmutu.
• Jeśli występuje duża oporność na klarytromycynę (tak jest np. w Polsce), pierwszym wyborem leczenia powinna być poczwórna terapia z bizmutem. Jeżeli taki rodzaj leczenia jest niemożliwy do wdrożenia, zaleca się zastosowanie terapii sekwencyjnej lub poczwórnej, ale bez bizmutu.
• Uważa się, że stosowanie podwójnej dawki inhibitorów pompy protonowej podnosi skuteczność terapii potrójnej eradykacyjnej. Leczenie eradykacyjne powinno być prowadzone wyłącznie u osób z udowodnionym zakażeniem Helicobacter pylori.

Różne schematy leczenia eradykacyjnego wraz z dawkami leków i okresami ich stosowania przedstawiono w poniższej tabeli.

W terapii potrójnej bez klarytromycyny trwa zwykle 10 dni. Wówczas podaje się IPP (inhibitory pompy protonowej), amoksycylinę oraz metronidazol. W terapii poczwórnej z bizmutem leczenie trwa 10-14 dni i stosuje się IPP, cytrynian bizmutu, tetracyklinę oraz metronidazol. W terapii sekwencyjnej natomiast leczenie trwa 10 dni i stosuje się IPP, amoksycylinę, klarytromycynę, metronidazol lub tynidazol. Niekiedy stosuje się także leczenie poczwórne z bizmutem, terapię sekwencyjną z bizmutem lub terapię potrójną z lewofloksacyjną (to leczenie drugiego wyboru).

Zakażenie Helicobacter pylori a rak żołądka

Rak żołądka to nadal popularny rodzaj nowotworu – utrzymuje się na drugim miejscu wśród przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe (odnotowuje się ok. 700 tys. zgonów rocznie). Naukowcy sugerują, że taki stan może odpowiadać wysoki stopień zakażenia Helicobacter pylori w krajach rozwijających się. Niektóre badania pokazują co prawda, że bakteria ta zmniejsza zachorowalność na raka żołądka, jednak należy zauważyć, że badania te pochodzą z krajów Dalekiego Wschodu, gdzie jest najwyższa zachorowalność na raka żołądka. W Europie i Ameryce Północnej stopień zakażenia populacji jest mniejszy i jednocześnie mniejsza jest też liczba zachorowań na raka żołądka, zatem sugestia, że bakteria ta może zmniejszać ryzyko zachorowania na raka żołądka, jest co najmniej wątpliwa.

Helicobacter pylori u dziecka

Zakażenie Helicobacter pylori może wystąpić także u dziecka. Podejrzewa się nawet, że do większości zakażeń dochodzi w okresie dzieciństwa. W związku z tym powstały wytyczne Europejskiego i Północno-Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESGHAN, NASPGHAN), w których to przedstawione są wskazania do wykonania badań na obecność tej bakterii. Wytyczne uwzględniają także specyfikę polską.

Wskazaniem do wykonania badań diagnostycznych u dziecka jest m.in. objaw skłaniający do wykonania gastroskopii, taki jak uporczywe bóle brzucha, wymioty czy krwawienie z przewody pokarmowego. Badanie można także rozważyć u dzieci bez objawów, które jednak mają w rodzinie (krewni pierwszego stopnia) osoby chore na raka żołądka. Diagnostyka jest wskazana ponadto u dzieci z oporną na leczenie niedokrwistością z niedoboru żelaza, po wykluczeniu innych przyczyn takiego stanu.

Wiarygodnym sposobem wykrycia Helicobacter pylori u dziecka jest test oddechowy oraz testy wykrywające antygen tej bakterii w stolcu. Można także wykonać test ureazowy, badanie histologiczne lub hodowlę bakteryjną, jednak to metody inwazyjne. Należy pamiętać, że testy serologiczne z kolei, mają ograniczoną wartość w praktyce klinicznej – nie są miarodajne.

Wskazaniem do wprowadzenia leczenia w przypadku dziecka, jest:

• choroba wrzodowa z zakażeniem H. pylori,
• stwierdzenie zakażenia na podstawie badania bioptycznego,
• występowanie w bliskiej rodzinie (krewni pierwszego stopnia) raka żołądka.

Ogólnie zaleca się, aby leczenie bakterii było dostosowane do wrażliwości szczepów na antybiotyki w danym obszarze geograficznym. Jednak zwykle badanie wrażliwości bakterii jest trudne do zrealizowania i lekarze podejmują leczenie empiryczne. Wówczas w pierwszym wyborze leczenie polega na podawaniu:

• amoksycyliny i klarytromycyny lub metronidazolu i IPP,
• soli bizmutu, amoksycyliny, metronidazolu oraz IPP.

Czas trwania leczenia wynosi zwykle 7-14 dni. Jeśli wystąpi niepowodzenie terapii, wówczas ponownie wykonuje się endoskopię z biopsją, a także przeprowadza się ocenę wrażliwości na antybiotyki, jeśli wcześniej nie była ona wykonana. Można również zastosować inne antybiotyki, dodać trzeci antybiotyk lub bizmut i/lub zwiększyć dawki bądź wydłużyć czas leczenia.

Bibliografia

• Bartnik W, Celińska-Cedro D, Dzieniszewski J et al.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące diagnostyki i leczenia zakażenia Helicobacter pylori. Med Prakt 2014; 5: 46–60.
• Rowland M, Daly L, Vaughan M et al.: Age-specific incidence of Helicobacter pylori. Gastroenterology 2006; 130: 65–72.
• Łaszewicz W (kierownik projektu): Wyniki badań nad zakażeniem Helicobacter pylori. Trans Humana, Białystok 2004.
• Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA et al.: Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: 646–664.
• Dzieniszewski J., Jarosz M. oraz Grupa Robocza PTG-E do spraw zakażenia Helicobacter pylori. Ustalenia Grupy Roboczej PTG-E dotyczące postępowania w zakażeniach Helicobacter pylori — consensus 2008. Gastroenterologia Polska 2008; 15: 323–331.
• Megraud F., Coenen S., Versporten A. i wsp. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut 2013; 62: 34–42.
• Godlewska R, Jagusztyn-Krynicka EK: Analiza czynników wirulencji Helicobacter pylori w świetle genomiki. Post Mikrobiol 2003; 42: 115–137.
• Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. i wsp. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV//Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: 646–664.
• Chan F.K.L., Ching J., Suen B. i wsp. Effect of H. pylori eradication on the long-term incidence of recurrent ulcer bleeding in high-risk aspirin users: a 10-years prospective cohort study. Gastroenterology 2011; 140 (supl.1): S-173-S-174.
• Liou J.-M., Chen C.-C., Chen M.-J. i wsp. Sequential versus triple therapy for the first-line treatment of Helicobacter pylori: a multicentre, open-label, randomized trial. Lancet 2013; 381: 205–213.
• Szajewska H., Horvath A., Piwowarczyk A. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment. Aliment. Pharmacol. Ther. 2010; 32: 1069–1079.