Zespół Turnera – jak rozpoznać i leczyć? Objawy, przyczyny

Czym jest zespół Turnera pod względem genetycznym?

Zespół Turnera to choroba genetyczna występująca u kobiet. Skutkuje niskim wzrostem, a także zaburzeniami przebiegu dojrzewania płciowego, co wynika z braku częściowego lub całkowitego jednego z chromosomów X.

W prawidłowych warunkach, każda komórka naszego ciała zawiera chromosomy występujące parami: od 1. do 23. pary. Ostatnią parę – 23 – tworzą chromosomy płciowe. W przypadku kobiet są to 2 chromosomy X (XX), natomiast w przypadku mężczyzn występuje jeden chromosom X i jeden chromosom Y (XY). Oznacza to, że w każdej komórce powinno znajdować się 46 chromosomów (46XY). Jeżeli będzie ich za mało, albo dojdzie do sytuacji, gdy będzie brakować jakiegoś fragmentu chromosomu, takie zjawisko definiujemy jako aberrację chromosomową. Jej przykładem jest m.in. zespół Turnera – mówimy w tym przypadku o aberracji chromosomów płciowych, która polega na braku lub na złej budowie jednego z chromosomów X. Czasami zamiennie do zespołu Turnera używa się nazwy „monosomia chromosomu X”, która wprost wskazuje na istnienie pojedynczego chromosomu X, zamiast dwóch.

Zespół Turnera o charakterze mozaikowym

W ogromnej części przypadków zespołu Turnera, odnotowuje się kariotyp mozaikowy – o którym mówimy np. w sytuacji, gdy brakuje chromosomu lub jest on nieprawidłowy w części komórek, a w pozostałych liczba chromosomów i ich struktura jest prawidłowa. Rzadko kiedy stwierdza się przy zespole Turnera mozaikowatość polegającą na istnieniu dwóch nieprawidłowych linii komórkowych. W części komórek występuje monosomia chromosomu X (czyli jest 45X), a w części znajdują się chromosomy X i Y (46XY). Takie przypadki zespołu Turnera, gdy występuje chromosom Y, związane są z podwyższonym ryzykiem pojawiania się nowotworów gonad.

Zespół Turnera jest skutkiem błędu genetycznego, który pojawia się podczas tworzenia się komórek rozrodczych na bardzo wczesnym etapie rozwojowym (pierwsze podziały zygoty). Niestety nie znamy przyczyn, które powodują takie błędy.

Zespół Turnera – czy to popularna choroba genetyczna?

Zespół Turnera odnotowuje się w 1 przypadku na 2500 urodzeń dzieci płci żeńskiej. Na wczesnym etapie rozwoju prenatalnego, częstość ta jest o wiele większa – szacuje się, że aż 99% zarodków z zespołem Turnera (45X) ulega samoistnemu poronieniu.

Zespół Turnera – objawy

Zespół Turnera objawia się niskim wzrostem, a także zaburzeniami dojrzewania płciowego. U niektórych kobiet stwierdza się również charakterystyczne cechy zewnętrzne, niektóre choroby oraz dodatkowe wady wrodzone. Poniżej opiszemy najpopularniejsze z nich.

• Cechy zewnętrzne: u niektórych pacjentek z zespołem Turnera występują charakterystyczne cechy zewnętrzne (cechy dysmorficzne), które mogą także występować u zdrowych osób (pojedyncze), albo u osób z innymi chorobami genetycznymi. W przypadku zespołu Turnera nierzadko odnotowuje się szeroką i nieco płetwistą szyję, owłosienie na linii karku schodzące dość nisko, szeroko rozstawione brodawki sutkowe, koślawe łokcie, krótszą czwartą kość śródręcza, trójkątny kształt twarzy, szeroki rozstaw oczu, znamiona barwnikowe, zmarszczkę nakątną (to fałd skóry, który zakrywa wewnętrzny kącik oka).
• Niski wzrost: u dziewczynek z zespołem Turnera często zauważa się bardzo powolne tempo wzrostu oraz docelowo niski wzrost. Objaw ten możemy zauważyć już we wczesnym dzieciństwie, jednak najbardziej zauważalny staje się on podczas okresu dojrzewania, gdy nie dochodzi – jak u rówieśniczek – do skoku pokwitaniowego.
• Dysgenezja gonad: u większości dziewczynek i kobiet z zespołem Turnera zauważa się dysgenezję gonad, czyli złą budowę narządów rozrodczych. Dzieje się tak dlatego, że w tempie przyspieszonym zanikają oocyty i dochodzi do sytuacji, gdy menopauza wyprzedza etap dojrzewania płciowego – a jajniki przyjmują postać pasm łącznotkankowych. Z tego względu u dziewczynek z zespołem Turnera nie rozwiną się gruczoły piersiowe, owłosienie łonowe czy miesiączka – niestety większość kobiet z tą chorobą genetyczną jest bezpłodna.
• Wady serca oraz choroby układu krążenia: to schorzenia często towarzyszące zespołowi Turnera. Do najczęstszych wad serca przy tej chorobie genetycznej należą: koarktacja aorty, wady zastawek, rozwarstwienie aorty i nadciśnienie tętnicze.
• Rozwój intelektualny: większość kobiet z zespołem Turnera rozwija się pod względem intelektualnym prawidłowo. U niektórych może wystąpić mniejsza zdolność wzrokowo-przestrzenna, co skutkuje m.in. trudnościami w jeździe samochodem czy w nauce matematyki. Niepełnosprawność intelektualna może wystąpić jedynie przy nieprawidłowej budowie jednego z chromosomów X.
• Problemy układu moczowego: średnio u 30% kobiet z zespołem Turnera odnotowuje się wady układu moczowego. Zwykle jest to brak jednej ręki albo wady w budowie tego narządu.
• Problemy endokrynologiczne: przy zespole Turnera często zauważa się takie choroby endokrynologiczne, jak zaburzenia pracy tarczycy lub cukrzyca. Często stwierdza się niedoczynność tarczycy oraz insulinooporność, która prowadzi do cukrzycy typu II.
• Problemy autoimmunologiczne: zespół Turnera powoduje, że występuje większe ryzyko chorób autoimmunologicznych, zwłaszcza celiakii i choroby Hashimoto.
• Zaburzenia wzroku i słuchu: często zespołowi Turnera towarzyszy niedowidzenie, zez, zaćma, opadanie powieki, odwarstwienie siatkówki. Może także wystąpić niedosłuch (pacjentki z zespołem Turnera częściej chorują na zapalenie ucha środkowego oraz postępuje pogarszanie się słuchu o wiele szybciej, niż u zdrowych osób).

Diagnoza: zespół Turnera. Co robić?

Zarówno dziewczynki, jak i kobiety, wymagają zaawansowanej i wielospecjalistycznej opieki medycznej. Zakres opieki będzie zależał oczywiście od występujących objawów i ewentualnych chorób towarzyszących. Dla prawidłowej diagnozy i wdrożenia odpowiedniego leczenia, konieczne jest wykonanie specjalnych badań diagnostycznych i przesiewowych.

1. Zespół Turnera w okresie prenatalnym

Zespół Turnera może być rozpoznany jeszcze przed narodzeniem dziecka – na etapie prenatalnym. Gdy w takim momencie dowiemy się, że dziecko będzie miało tę chorobę genetyczną, nie podejmuje się jednak żadnych interwencji, ale lekarze zalecają, aby tuż po urodzeniu dziewczynka z zespołem Turnera została poddana opiece odpowiedniej poradni specjalistycznej.

2. Zespół Turnera w okresie dzieciństwa

W późniejszym okresie (w dzieciństwie) wykonuje się diagnostykę kardiologiczną z badaniem echokardiograficznym oraz badaniem ciśnienia tętniczego w kończynach. Dalsze postępowanie będzie zależało od uzyskanych wyników.

Ponieważ jednym z głównych objawów zespołu Turnera jest niskorosłość, często wykonuje się leczenie hormonem wzrostu (somatrotopiną). Leczenie to należy wprowadzić w momencie, zanim dziecko osiągnie 5 percentyl na siatce centylowej. Dzięki wcześnie rozpoczętemu leczeniu hormonalnemu, osoba z zespołem Turnera może osiągnąć wzrost nawet 159-162 cm – czyli można powiedzieć, że będzie on taki sam lub bardzo podobny, co u rówieśniczek.

W zespole Turnera nie dochodzi do dojrzewania płciowego, dlatego bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie choroby i rozpoczęcie leczenia hormonalnego, które polega na podawaniu estrogenów w momencie osiągnięcia wieku, w którym następuje standardowo proces dojrzewania. Po około dwóch latach takiej terapii wprowadza się także progesteron, aby wywołać krwawienie miesięczne.

3. Zespół Turnera w okresie dorosłości

Kobieta z zespołem Turnera powinna regularnie kontrolować swój układ krążenia, zwłaszcza monitorować ciśnienie i powtarzać badania obrazowe, ponieważ istotnym zagrożeniem dla życia kobiety z zespołem Turnera jest wysokie ryzyko, że dojdzie do rozwarstwienia aorty. Wskazane jest także wykonywanie badań przesiewowych w kierunku chorób, które najczęściej diagnozuje się u kobiet z zespołem Turnera.

Należy ponadto stale monitorować hormony tarczycy, narząd słuchu i wzroku, badań enzymy wątrobowe, a także wykonać badanie w kierunku celiakii.

Jak lekarz rozpoznaje zespół Turnera?

Rozpoznanie jest zależne od wieku, w jakim znajduje się dana osoba. W okresie prenatalnym pojawiają się pewne przesłanki, które mogą wskazywać na zespół Turnera, np. podwyższona przezierność fałdu karkowego albo ogólny obrzęk płodu. W okresie noworodkowym natomiast może wystąpić poduszeczkowaty obrzęk dłoni i stóp, a niekiedy obrzęk tkanki podskórnej na szyi i karku. W okresie dzieciństwa objawy zespołu Turnera są bardziej charakterystyczne – zwracamy bowiem uwagę na niski wzrost. Oceny na tym etapie dokonuje się na podstawie siatki centylowej, ale warto wiedzieć, że im bardziej wzrost dziecka odbiega od wzrostu rodziców albo rodzeństwa, tym wcześniej można rozpoznać zespół Turnera.

W wieku nastoletnim (okres dojrzewania), zespół Turnera będzie objawiał się brakiem dojrzewania i brakiem miesiączki, jednak w niektórych przypadkach dopiero problemy z zajściem w ciążę prowadzą do diagnozy choroby. Zawsze jednak, niezależnie od objawów lub ich barku, do ostatecznego rozpoznania zespołu Turnera konieczne są badania genetyczne.

Badania genetyczne w kierunku zespołu Turnera

Badanie genetyczne polega na pobraniu krwi (chociaż niekiedy pobiera się inne tkanki) oraz wykonaniu badania cytogenetycznego, podczas którego sprawdza się zapis wszystkich chromosomów. Diagnosta ogląda, liczy i układa w pary poszczególne chromosomy. Uzyskujemy wynik w formie zapisu (np. 45X), któremu niekiedy towarzyszy także rycina chromosomów ułożonych parami.

Rozpoznanie zespołu Turnera może też być przeprowadzone na etapie prenatalnym – na podstawie inwazyjnych badań, które wykonuje się w trakcie ciąży (wykonuje się je wówczas, gdy podczas badań nieinwazyjnych uzyskano nieprawidłowe wyniki). Badanie inwazyjne płodu to amniopunkcja lub biopsja kosmówki – polega ono na oznaczeniu kariotypu (zapisu chromosomów) z pobranego materiału. Jego przeprowadzenie wiąże się z ryzykiem poronienia na poziomie 0,5-1%.

Zespół Turnera – dostępne metody leczenia

Niestety dostępna nam wiedza nie pozwala na przyczynowe leczenie zespołu Turnera i stosowane leczenie ma charaktery jedynie objawowy. Terapia polega na leczeniu stwierdzanych zaburzeń (np. wad serca czy spowolnionego wzrostu) oraz odpowiednio wczesnym wykrywaniu innych chorób, które znajdują się w kręgu podwyższonego ryzyka przy zespole Turnera. Każdy etap choroby wymaga ponadto opieki psychologa, a także wsparcia ze strony bliskich osób.

Czy można się całkowicie wyleczyć z zespołu Turnera?

Nie ma możliwości całkowitego wyleczenia się z zespołu Turnera, jednak wczesne rozpoznanie i wcześnie rozpoczęte leczenie (m.in. poprzez terapię hormonalną), pozwala na znaczne złagodzenie objawów i poprawę jakości życia pacjentki, umożliwiając jej normalne funkcjonowanie. Oczywiście niektóre problemy nie znikają, dlatego osoba z zespołem Turnera powinna być już do końca życia pod stałą, wielospecjalistyczną opieką (choćby z tego względu, że choroba ta zwiększa ryzyko wystąpienia wielu innych chorób).

Bibliografia

• Connor M., Podstawy genetyki klinicznej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1998.
• Drewa G., Ferenc T., Podstawy genetyki dla studentów i lekarzy, wyd.II, Urban&Partner, Wrocław, 2003.
• Passarge E., Genetyka- ilustrowany przewodnik, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2001.