Zespół Edwardsa, czyli trisomia 18
Zespół Edwardsa to inaczej trisomia chromosomu 18 (47,XX + 18 lub 47,XY + 18). To jedna z najczęściej występujących chorób genetycznych – pojawia się u 1 na 3500 żywych urodzeń. Niestety śmiertelność płodów z trisomią 18 jest bardzo wysoka – wynosi aż 95% i najczęściej dochodzi do samoistnego poronienia w pierwszym trymestrze ciąży.
Zespół Edwardsa występuje nawet cztery razy częściej u płodów żeńskich. W okresie prenatalnym odnotowuje się zgony u ok. 30% płodów, natomiast w okresie noworodkowym pierwszego roku życia dożywa zaledwie 10% dzieci z trisomią 18.
Zespół Edwardsa – przyczyny i ryzyko
Szacuje się, że ok. 1,5% populacji rodzi się z zespołem Edwardsa. Jakie są główne czynniki ryzyka – przyczyny trisomii 18? To przede wszystkim wiek matki lub nosicielstwo translokacji zrównoważonych u rodziców. Jeśli chodzi o wiek matki, to poważny czynnik, ponieważ im wiek jest bardziej zaawansowany, tym występuje o wiele większe ryzyko zespołu Edwardsa. Dla porównania, u kobiety w wieku 35 lat ryzyko zespołu Edwardsa jest aż 7 razy większe, a u kobiety po 45 roku życia – współczynnik ryzyka wzrasta ponad dziesięciokrotnie – jest już 10 razy większe).
Ryzyko zespołu Edwardsa jest większe wraz z wiekiem, w wyniku procesów starzenia się organizmu kobiety i puli jej niedojrzałych komórek jajowych. Dodatkowo stres, choroby, czynniki pochodzące ze środowiska zewnętrznego sprawiają, że może dojść do znaczeniu obniżenia formy niedojrzałych komórek. To wszystko natomiast powoduje, że w trakcie dojrzewania komórki jajowej, dochodzi do niewłaściwego podziału chromosomów i zamiast jednego, komórka posiada 2 chromosomy 18 pary. A taka komórka, zapłodniona następnie przez plemnik, uzyskuje aż 3 chromosomy 18 pary (stąd nazwa „trisomia” – od liczby 3).
Drugim czynnikiem, który zwiększa ryzyko wystąpienia trisomii 18, jest nosicielstwo u rodziców translokacji zrównoważonej chromosomu 18. W takim przypadku komórka jajowa lub plemnik, posiada dodatkowy chromosom 18. pary. Wówczas ryzyko, że wystąpi zespół Edwardsa wzrasta o ok. 10-12%. Szczególnym przypadkiem jest sytuacja, gdy występuje translokacja jednego chromosomu 18 pary na drugi chromosom 18 pary u rodzica. Taka kombinacja zawsze będzie owocować trisomią chromosomów 18 w zygocie (czyli prawdopodobieństwo, że dziecko będzie miało zespół Edwardsa wynosi 100%).
Zespół Edwardsa – przeżywalność
Długość życia osoby z zespołem Edwardsa zależy od liczby wad wynikających z trisomii i ich nasilenia, ale statystyki niestety są nieubłagane, ponieważ śmiertelność wynosi prawie 100%. Jedynie u osób z zespołem Edwardsa o charakterze mozaikowym możliwe jest wydłużenie czasu przeżycia chorego.
Jakie są objawy trisomii 18 – zespołu Edwardsa?
Zespół Edwardsa daje bardzo poważne objawy – należą do nich zarówno wady anatomiczne, jak i morfologiczne czy dysfunkcje narządów (takich wad i wyznaczników jest ponad 80). Do najczęstszych objawów zalicza się:
- małogłowie,
- łódkogłowie,
- małą żuchwę,
- niską masę urodzeniową,
- mikrognację,
- hiperteloryzm oczny,
- wady rogówki i tęczówki,
- wydatną potylicę,
- wąskie szpary powiekowe,
- szerokie szwy i ciemiączka,
- krótki mostek,
- szeroko rozstawione brodawki sutkowe,
- nisko osadzone małżowiny uszne,
- nadmiar skóry na szyi,
- zwichnięte stawy biodrowe,
- deformacje pleców,
- nakładające się na siebie palce,
- dłuższy drugi i piąty palec w stosunku do pozostałych,
- stopa końsko-szpowata,
- wydatne pięty,
- aplazja kości promieniowej,
- przetrwały przewód tętniczy,
- hipoplazja paznokci,
- wady rozwojowe nerek,
- ubytek przegrody międzykomórkowej,
- wady cewy nerwowej,
- wady narządów płciowych,
- gięcie podeszwowe palucha,
- zmiany dermatoglifów,
- drgawki,
- głębokie upośledzenie umysłowe.
Zespół Edwardsa – dziedziczenie
U około 3% chorych z zespołem Edwardsa występuje charakter mozaikowy frakcji komórek (oznacza to, że część komórek ma prawidłowy kariotyp). U mniej niż 2% chorych stwierdza się duplikację krytycznych rejonów chromosomu 18. pary, które powodują pełną postać kliniczną zespołu Edwardsa.
Trisomia 18 zwykle powodowana jest zaburzeniami na etapie podziału komórkowego w trakcie gametogenezy. Zaburzenia te polegają na tym, że segregacja chromosomów do nowych jąder przebiega niewłaściwie. W przypadku, gdy występują prawidłowe gamety, każda z nich ma po jednym chromosomie danej pary, natomiast w przypadku zespołu Edwardsa jedna z gamet ma dodatkowy chromosom z danej pary (konkretnie: dodatkowy chromosom 18 w przypadku zespołu Edwardsa). Zatem po zapłodnieniu powstaje komórka, która ma 3 chromosomy 18. pary. Szacuje się, że aż w 95% dodatkowy chromosom pochodzi od matki.
Pary, które mają obciążony wywiad genetyczny, albo wcześniejsze ciąże były obarczone zespołem, należy wykonać badania cytogenetyczne, aby stwierdzić, czy występuje translokacja zrównoważona chromosomu 18. pary.
Diagnoza: zespół Edwardsa u noworodka
Jeśli u dziecka podejrzewa się lub stwierdza zespół Edwardsa zaraz po urodzeniu, rodzice powinni od razu znaleźć się pod opieką genetyka. Podczas pierwszej wizyty – lub już na oddziale położniczym – lekarz informuje rodziców o stanie noworodka i wszczyna badania diagnostyczne, a konkretniej, badanie kariotypu pod kątem trisomii 18.
To, w jakim stanie jest chore dziecko, determinuje dalsze postępowanie terapeutyczne. Zwykle konieczna jest konsultacja z wieloma specjalistami i rozpoczęcie procedur dla podtrzymania życia. Lekarz przeprowadza ponadto wywiad genetyczny z rodzicami, a następnie kieruje ich na ogólne badania cytogenetyczne. Ponieważ śmiertelność noworodków z zespołem Edwardsa jest ogromna (pierwszego roku życia dożywa zaledwie 10%), nie planuje się długoterminowej terapii. Wszystkie procedury mają na celu ratowanie życia małego pacjenta i dawanie mu ulgi w bólu.
Zespół Edwardsa wykryty w trakcie ciąży
Zespół Edwardsa może też zostać wykryty przed urodzeniem dziecka – na podstawie badań USG, a także w przypadku podejrzenia choroby u płodu – na podstawie badań biochemicznych. Jeżeli i po tych badaniach wyniki będą niejasne lub potwierdzają podejrzenie, lekarz kieruje matkę na badania cytogenetyczne prenatalne, aby ostatecznie potwierdzić diagnozę. Jeżeli zostanie ona potwierdzona, rodzice zwykle stają przed decyzją przeprowadzenia aborcji i przedwczesnego zakończenia ciąży. Przy planowaniu kolejnej ciąży, rodzice powinni wykonać badania genetyczne, aby wykluczyć ewentualne obciążenie nosicielstwem translokacji zrównoważonej chromosomu 18. pary.
W jaki sposób lekarz wykrywa na podstawie obrazu USG trisomię 18? Ocena jest oparta na analizie wybranych parametrów płodu. Badanie obrazowe oczywiście nie daje 100% pewności, dlatego badania USG powinny być zawsze uzupełnione badaniami biochemicznymi, jeżeli występuje podejrzenie trisomii lub istnieje duże ryzyko jej wystąpienia (np. wiek matki po 35 roku życia). Do najczęstszych wyznaczników, które identyfikują chorobę przy badaniu USG, należą m.in.:
- ocena masy ciała oraz wielkości płodu (w przypadku płodów z zespołem Edwardsa masa i wielkość są poniżej normy),
- ocena rozwoju kośćca (np. występowanie kostki nosowej – w przypadku trisomii 18 kostka nosowa nie występuje),
- ocena rozwoju okolic szyi i karku (np. przezierność karku).
Badania prenatalne w kierunku zespołu Edwardsa
Już w pierwszym badaniu prenatalnym (wykonywanym ok. 12 tygodnia ciąży), można wykryć nieprawidłowości w rozwoju płodu na podstawie obrazu z USG. W badaniu tym można jednak podejrzewać jedynie symptomy choroby – nie można jej całkowicie potwierdzić. Jeżeli ginekolog stwierdzi, że jest podejrzenie zespołu Edwardsa, matka powinna udać się na kolejne badania, aby potwierdzić lub wykluczyć diagnozę. Należy także ponownie wykonać badanie USG (najlepiej 3D lub 4D), z uwzględnieniem takich parametrów, jak np. ocena wielkości i masy płodu, ocena wielkości główki i jej kształtu, obecność kości nosowej, formowanie klatki piersiowe, ocena budowy serca, ocena płodu pod kątem obecności wad cewy nerwowej. Po dodatkowym badaniu USG należało by wykonać nieinwazyjne testy biochemiczne, do których materiałem do badania jest krew marki. Podczas tej analizy bierze się pod uwagę:
- poziom hCG (hormonu ciążowego – gonadotropiny kosmówkowej),
- poziom beta hCG (wolna jednostka beta hCG),
- poziom uE3 (wolnego estradiolu),
- poziom stężenia PAPPA.
Badania biochemiczne mogą dać nam wynik pozytywnie fałszywy, co oznacza, że mogą potwierdzić zaburzenia charakterystyczne dla zespołu Edwardsa, mimo że choroba nie występuje – taka sytuacja zdarza się u ok. 5% przypadków. Dlatego aby ostatecznie potwierdzić albo wykluczyć chorobę, należałoby jeszcze dokonać analizy kariotypu płodu. Niestety wiąże się to z inwazyjnymi badaniami, takimi jak biopsja kosmówki albo amniopunkcja (to na obecną chwilę jedyne sposoby na to, aby pozyskać komórki płodu). U ok. 0,5-1% przypadków dochodzi do poronienia po badaniu inwazyjnym – z tego względu wykonuje się je zwykle tylko u kobiet z grupy ryzyka wiekowego oraz parom, u których stwierdzono duże ryzyko wystąpienia choroby. Pobrany podczas biopsji lub amniopunkcji materiał zostaje poddany badaniu FISH (bezpośrednio fluorescencja), aby wykryć ewentualne zmiany liczbowe w chromosomach 13, 18 i 21 pary oraz w chromosomach płci. Następnie ocenia się całościowo kariotyp, aby wykryć ewentualne translokacje zrównoważone. Na wyniki należy czekać zwykle ok. 2 tygodnie od momentu pobrania materiału do badania.
Badania postnatalne w kierunku zespołu Edwardsa
W przypadku noworodków, u których podejrzewa się zespół Edwardsa, wykonuje się badania genetyczne, aby potwierdzić rozpoznanie jednostki. Skuteczność takich badań wynosi 99,9%. W tym celu do badania pobiera się krew noworodka, aby sprawdzić kariotyp (metodą GTG, FISH lub CGH). Zwykle noworodki z zespołem Edwardsa są w bardzo ciężkim stanie, więc wszystkie badania wykonuje się podczas pierwszych dni życia. Wyniki uzyskuje najpóźniej po 2 tygodniach od pobrania materiału.
Zespół Edwardsa – możliwe formy leczenia
Niestety zespół Edwardsa jest jednostką wielowadzia – nie istnieje więc żaden konkretny algorytm terapeutyczny dla tej choroby. To stan pacjenta, ilość, rodzaj i zaawansowanie wad determinują to, jakie zostaną zastosowane środki i zabiegi terapeutyczne. W przypadku chorych na zespół Edwardsa zwykle terapia polega na wspieraniu czynności życiowych, zapobieganiu infekcjom, podtrzymywaniu życia, modyfikacji sposoby karmienia (np. sondą), przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych.
Czy można zapobiec trisomii 18 u dziecka?
W przypadku chorób genetycznych – a taką jest trisomia 18 – ciężko jest mówić o zapobieganiu chorobie czy usuwaniu czynników ryzyka. To, co możemy zrobić, to w przypadku par o podwyższonym ryzyku (czyli np. wiek matki powyżej 35. roku życia) jest konsultacja w poradni genetycznej i wykonanie odpowiednich badań, aby oszacować ryzyko wystąpienia choroby. W przypadku podjęcia decyzji o ciąży, kobieta z grupy ryzyka powinna przechodzić dokładną diagnostykę prenatalną i być pod stałą opieką ginekologa i genetyka już od początku ciąży.
Jakie są rokowania w przypadku wykrycia zespołu Edwardsa?
Jak już wspomnieliśmy, większość dzieci nie dożywa pierwszego roku życia. Jeżeli stanie się inaczej i dziecko przeżyje, jego stan w późniejszym czasie jest również ciężki i wymaga stałej opieki lekarskiej. Dysfunkcje sfery anatomicznej i umysłowej niestety nigdy nie pozwolą choremu na zespół Edwardsa na uzyskanie choćby odrobiny samodzielności czy komfortu życiowego.
Bibliografia
- Srebrniak I.,M., Tomaszewska A.,Badania cytogenetyczne w praktyce klinicznej,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa,2008
- Drewa G., Ferenc T.,Podstawy genetyki dla studentów i lekarzy wyd.II,Urban&Partner,Wrocław, 2003
