Endometrioza – leczenie obarczone ryzykiem
Leczenie endometriozy jest tematem, który budzi coraz większe zainteresowanie środowiska medycznego. Okazuje się, że często – mimo wyraźnej poprawy w wyniku terapii – odnotowuje się nawrót choroby. W leczeniu obecnie stosuje się metody farmakologiczne, chirurgiczne, a także mieszane (łączy się farmakoterapię z metodami operacyjnymi). To, jaka metoda leczenia zostanie zastosowana, zależy m.in. od predyspozycji pacjentki, jej planów prokreacyjnych, a także stopnia zaawansowania choroby i związanych z nią dolegliwości.
W niniejszym artykule omawiamy metody zarówno farmakologicznego, jak i chirurgicznego leczenia, a także wskazania, skutki i ryzyka z nimi związane.
Przeczytaj także >> Endometrioza: wszystko, co musisz wiedzieć <<
Leczenie farmakologiczne endometriozy
Podstawowym celem leczenia farmakologicznego jest wywołanie braku miesiączki oraz wytworzenie stanu, w którym dojdzie do hamowania wzrostu endometrium (stan hipoestrogenizmu) – co sprzyja regresji powstałych dotąd zmian chorobowych, a także łagodzeniu bólu, który w endometriozie bywa bardzo silny i przewlekły. Objawy jednak mogą ponownie powrócić po zakończeniu terapii.
W terapii farmakologicznej stosowane są następujące grupy leków: hormonalne preparaty antykoncepcyjne estrogenowo-progestagenowe (np. doustne tabletki antykoncepcyjne), progestageny, inhibitory aromatazy (często w skojarzeniu z DTA), analogi hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH), niesteroidowe leki przeciwzapalne, a także danazol (najrzadszy wybór). Wszystkie z tych leków mają podobną skuteczność w niwelowaniu bólu spowodowanego endometriozą, a także działają podobnie długo po zakończeniu terapii. Niestety wiążą się również z obniżeniem płodności u kobiety, dlatego zwykle zaleca się je pacjentkom, które nie planują prokreacji w najbliższej przyszłości.
Istotne jest, że niestety żadna z metod farmakologicznych nie prowadzi do całkowitego wyleczenia – często odnotowuje się nawroty dolegliwości po zaprzestaniu terapii.
1. Tabletki antykoncepcyjne doustne (DTA)
Stosuje się je od wielu lat empirycznie w przypadkach bolesnych miesiączek. W przypadku podejrzenia endometriozy są również metodą z wyboru rozpoczęcia leczenia. Tabletki antykoncepcyjne stosuje się cyklicznie (co 28 dni wywoływana jest miesiączka) lub w sposób ciągły (całkowicie hamuje się występowanie miesiączki). Drugi ze sposobów jest stosowany jednak tylko wtedy, gdy metoda cykliczna nie przynosi pożądanych skutków. Środki antykoncepcyjne skutecznie zwalczają ból, który wynika z endometriozą – skuteczność jest porównywalna np. z analogami GnRG, jednak nie wywołują one hipoestrogenizmu (ryzyko rozwoju osteoporozy, co występuje w przypadku analogów GnRG) i można je stosować długoterminowo.
2. Progestageny
Progestageny stosuje się w celu zahamowania rozwoju ognisk endometrialnych, doprowadzając do ich zaniku. Ta grupa leków stosowana jest doustnie, domięśniowo lub jako wewnątrzmaciczny system, który uwalnia określone hormony (ostatni ze sposobów poleca się kobietom ze szczególnie obfitymi miesiączkami, które powoduje adenomioza, czyli występowanie ognisk endometriozy w macicy; ponadto taki system zmniejsza istotnie ból u kobiet, które były poddane interwencji chirurgicznej z powodu endometriozy). Progestageny wykazują jednak działania niepożądane, takie jak przyrost masy ciała, zatrzymywanie wody w organizmie, zaburzenia nastroju czy nieregularne krwawienia.
3. Danazol
Danazol to lek, którego zadaniem jest hamowanie syntezy, a także uwalniania gonadotropin oraz hamowania syntezy hormonów wytwarzanych przez jajniki. Skuteczność łagodzenia bólu jest porównywalna z innymi metodami, a warto zaznaczyć, że danazol może powodować szereg objawów niepożądanych, takich jak hirsutyzm, trądzik, przyrost masy ciała, labilność emocjonalną, suchość w pochwie czy uderzenia gorąca – z tych powodów raczej przepisuje się go rzadko.
4. Analogi hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH)
Analogi gonadoliberyny mają za zadanie zmniejszyć produkcję gonadotropin przez przysadkę. Jeszcze do niedawna tę grupę leków wybierano w terapii pierwszego rzutu w celu zwalczania bólu w I i II stopniu endometriozy. Lek można stosować zarówno donosowo, jak i domięśniowo czy podskórnie. Niestety preparaty tego typu mogą powodować działania niepożądane, takie jak hipoestrogenizm (ryzyko rozwoju osteoporozy). Aby zmniejszyć niekorzystne efekty, analogi GnRG stosuje się często leczenie uzupełniające estrogenami, a także progestagenem.
5. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
W łagodzeniu bólu spowodowanego endometriozą stosuje się także NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne. Mają one niewiele działań niepożądanych, są tanie i dobrze dostępne, zatem jest to popularna metoda niwelowania bólu.
6. Inhibitory aromatazy
Aromata to enzym, który pełni ważną dolę w procesie produkcji estrogenów i gestagenów. W leczeniu endometriozy niekiedy stosuje się inhibitory tego enzymu, gdyż wykazano, że taka terapia jest skuteczna w niwelowaniu bólu. Lek ten podaje się łącznie z doustnymi tabletkami antykoncepcyjnymi lub z progestagenem, ponieważ jest ryzyko, że może wystąpić nadmierna stymulacja jajników, co z kolei zwiększa ryzyko tworzenia się torbieli.
Leczenie chirurgiczne endometriozy
Wskazaniem do leczenia chirurgicznego endometriozy jest m.in. ból w okolicach miednicy mniejszej, niepłodność (z podejrzeniem endometriozy jako przyczyny), występowanie torbieli endometrialnych o średnicy powyżej 3 cm, a także endometrioza naciekająca. W ramach leczenia chirurgicznego wyróżnia się dwa rodzaje terapii: zachowawcze leczenie operacyjne oraz leczenie radykalne. Poniżej opisujemy oba rodzaje wraz z ich wadami i zaletami.
1. Zachowawcze leczenie endometriozy
Leczenie zachowawcze polega na usunięciu ognisk choroby (w tym np. torbieli czy zrostów), a także przywrócenie prawidłowych warunków anatomicznych oraz funkcji narządów znajdujących się w obrębie miednicy mniejszej.
Leczenie zachowawcze zmniejsza dolegliwości bólowe, a także ryzyko nawrotu choroby. Co ważne, bardzo często poprawia płodność pacjentki, jeżeli przyczyną niepłodności były zmiany wywołane endometriozą. Trzeba natomiast wspomnieć, że całkowite usunięcie wszystkich ognisk endometriozy jest bardzo skomplikowane i trudne, w związku z czym w wielu przypadkach leczenie jest wieloetapowe i długotrwałe – a dotyczy to szczególnie postaci głębokiej, gdzie zmiany znajdują się także w moczowodach, naczyniach krwionośnych czy też w jelicie grubym. Jeśli nie zostaną usunięte wszystkie zmiany, niestety może się okazać, że objawy choroby – mimo operacji – nadal się utrzymują lub dojdzie do nawrotu. Leczenie zachowawcze jest polecane kobietom niepłodnym z małym oraz średnim stopniem choroby, a także w przypadku, gdy należy usunąć torbiel o średnicy poniżej 3 cm.
W przypadku leczenia zachowawczego metodą z wyboru jest zabieg laparoskopii. To metoda bardzo bezpieczna i skuteczna. Laparoskopia – w porównaniu np. do laparotomii – charakteryzuje się także stosunkowo krótkim okresem rekonwalescencji, niskim ryzykiem powikłać czy pooperacyjnej chorobowości. Należy jednak podkreślić, że powikłania – choć rzadko – mogą się pojawić i mogą być poważne (może dojść np. do uszkodzenia dużych naczyń, jelit czy moczowodów).
2. Radykalne leczenie chirurgiczne
Jeśli przypadek jest ciężki, a metody farmakologiczne oraz leczenie zachowawcze nie przyniosły skutków, zaleca się przeprowadzenie radykalnego leczenia chirurgicznego, o ile kobieta nie planuje ciąży. Niestety polega ono na usunięciu macicy oraz jajników, co powoduje menopauzę chirurgiczną. Co więcej, są przypadki, że nawet taka terapia nie skutkuje całkowitym wyleczeniem, a ból pozostaje nawet u 15% wszystkich operowanych pacjentek.
W leczeniu radykalnym można co prawda zachować jajniki, ale wówczas jest o wiele większe ryzyko konieczności wykonania kolejnej operacji. Podobnie usunięcie macicy z przydatkami lub bez, w przypadku głębokiej postaci endometriozy, może niestety łączyć się z podobnymi trudnościami – jak np. resekcja samych implantów endometriotycznych.
Co po leczeniu endometriozy?
Dalsze postępowanie po zakończeniu leczenia endometriozy (farmakologicznego lub operacyjnego) jest indywidualne i zależy głównie od planów prokreacyjnych kobiety. U kobiet, które nie planują ciąży, najważniejszym celem jest przywrócenie normalnej aktywności. Może dochodzić do nawrotów choroby i wówczas powtarza się leczenie farmakologiczne, biorąc pod uwagę poprzednie postępowanie. Rzadko jednak występuje konieczność przeprowadzenia ponownej operacji u pacjentek, które już miały wykonywany zabieg.
Pacjentki, które planują zajście w ciążę, po zakończeniu leczenia chirurgicznego powinny od razu rozpocząć starania o dziecko – najlepiej w pierwszych miesiącach i maksymalnie do roku po zakończeniu terapii, gdyż im czas jest bardziej odległy od momentu operacji, tym problem z zajściem w ciążę może być coraz większy. Jeśli mimo zachowania „terminu” nadal nie widać rezultatów, lekarz zapewne zaproponuje pacjentce zapłodnienie in vitro.
Bibliografia
- Abou-Setta A.M, Houston B., Al-Inany H.G., Farquhar C: Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database Syst. Rev., 2013; 1: CD005072.
- Endometriosis: diagnosis and treatment, SOGC clinical practice guideline. J. Obstet. Gynec. Can., 2010; 244: 1–32.
- Jacobson T.Z., Duffy J.M., Barlow D. i wsp: Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev., 2010; 20 (1): CD001398.
- Pavone M.E., Bulun S.E.: Aromatase inhibitors for the treatment of endometriosis.Fertil. Steril., 2012; 98: 1370–1379.
- Stanowisko zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy. Gin. Pol., 2012; 83: 871–876.
