Triage – jak się wykonuje? Kolory, zasady, praktyka

Co to jest triage?

Triage to ratunkowa segregacja medyczna pacjentów, której celem jest wskazanie, kto z pacjentów najbardziej potrzebuje natychmiastowej pomocy, a kto może taką pomoc otrzymać później, ponieważ jego stan nie jest poważny. System triage może być stosowany zarówno podczas zdarzeń drogowych czy masowych wypadków, jak i w szpitalach i na oddziałach SOR. Dzięki triage służby medyczne mogą zoptymalizować swoją pracę w taki sposób, aby najszybciej zająć się najbardziej poważnymi przypadkami, a chorych o stabilnym stanie badać i leczyć odroczyć, ponieważ nie ma bezpośredniego zagrożenia życia.

Podział na określone grupy pacjentów wygląda w podstawowej formie następująco:

• kolor czarny – brak oddechu i tętna,
• kolor czerwony – transportować w pierwszej kolejności,
• kolor żółty – transportować w drugiej kolejności,
• kolor zielony – transportować w ostatniej kolejności.

Historia triage sięga czasów napoleońskich, a za twórcę tego systemu uznaje się chirurga armii Napoleona – Dominique’a Larreya. Z biegiem czasu system ewoluował (zwłaszcza podczas II wojny światowej i w latach 80. XX wieku) i poddawany był wielu przekształceniom. Dziś wyróżnia się kilka systemów triage – każdy z nich jest udoskonaleniem pierwotnej metody chirurga napoleońskiego. Wszystkie z systemów triage na świecie mają jeden cel: uratować lub dać szansę przeżyć jak największej liczbie osób poszkodowanych. To szczególnie ważne, gdy liczba osób udzielających pomocy jest znacznie mniejsza od liczby osób poszkodowanych – np. w wypadkach masowych.

Triage: rodzaje systemów

Obecnie stosuje się kilka systemów triage:

• system triage START – oraz jego modyfikacja pediatryczna JumpSTART – nadawanie odpowiednich kolorów w zależności od priorytetu udzielenia pomocy (to najpopularniejszy system w Polsce),
• system triage TRTS – polegający na ocenie pacjentów na podstawie ciężkości urazów – stosuje się go do określenia, jaki jest stan zdrowia danej osoby i jej prawdopodobieństwo przeżycia,
• system triage ISS – określający nasilenie urazu na podstawie obrażeń 6 układów ciała,
• system triage BTTR – określający stan pacjenta na podstawie ciśnienia krwi czy elementów skali śpiączki Glasgow.

Triage – najpopularniejszy system w Polsce

Najpopularniejszą wersją stosowanego w Polsce systemu triage jest model START. Według niego nadaje się priorytet każdemu z poszkodowanych, co ma na celu określić kolejność udzielenia pomocy. Poszkodowani są znakowani odpowiednimi kolorami, w zależności od parametrów, takich jak możliwość chodzenia, stan świadomości czy obecność oddechu. Według tego systemu:

• kolor czarny oznacza pacjentów, którzy prawdopodobnie nie są do uratowania, a wskazaniami do takiej oceny jest brak oddechu, rozległe obrażenia typu amputacja kończyny czy zmiażdżenie kości czaszki, silne krwotoki,
• kolor czerwony oznacza pacjentów, którym trzeba udzielić pomocy w pierwszej kolejności; pacjenci ci przy właściwej opiece mają rokowania na przeżycie i powrót do zdrowia,
• kolor żółty oznacza pacjentów, którzy mają obrażenia i wymagają pomocy medycznej, ale może być ona odroczona, ponieważ takie opóźnienie nie będzie zagrażać ich życiu; z praktycznego punktu widzenia opiekę medyczną powinno się rozpocząć nie później niż 24 godziny po wystąpieniu zdarzenia,
• kolor zielony oznacza pacjentów, którzy przeżyją, niezależnie od tego, czy zostanie udzielona im pomoc; są to osoby z płytkimi ranami, bez większych krwawień czy z otarciami.

W niektórych krajach stosuje się także kolor niebieski. Oznacza on pacjentów, którzy wymagają dekontaminacji, a niekiedy pacjentów, których uratowanie nie jest możliwe (w krajach, gdzie kolor czarny uznaje się za zgon).

Poniższa grafika pokazuje również segregację pacjentów i wskazania pod względem czasu przyjęcia, co również stosuje się w wielu miejscach.

Jak wykonuje się triage?

Triage ma być z założenia procedurą szybką, umożliwiającą odpowiednią selekcję chorych. Opiera się na ocenie podstawowych parametrów życiowych, takich jak możliwość chodzenia, tętno, oddech czy ocena stanu świadomości pacjenta. W trakcie triage nie są przeprowadzane żadne czynności medyczne, poza tamowaniem krwawień, udrażnianiem dróg oddechowych czy układaniem poszkodowanego w pozycji bocznej.

Choć procedura triage jest prosta i klarowna, mogą ją przeprowadzać wyłącznie osoby, które zostały do tego odpowiednio przeszkolone i posiadają uprawnienia. Przy wykonywaniu triage należy pamiętać, że stan pacjenta może zmieniać się bardzo dynamicznie. Niekiedy osoba oznaczona kolorem zielonym może nagle doznać pogorszenia stanu i konieczna będzie zmiana grupy – przykładowo na żółtą. Z tego powodu zaleca się, aby triage przeprowadzać co jakiś czas ponownie. Takie działanie nosi nazwę re-triage.

Triage w praktyce w polskiej służbie zdrowia

Coraz większa liczba zdarzeń masowych, a co za tym idzie – masowych wypadków – sprawia, że system ratownictwa staje przed ogromnym wyzwaniem. Ograniczona liczba osób wykwalifikowanych do udzielania pomocy i duża liczba poszkodowanych, wymuszają na służbach medycznych stosowanie pewnej segregacji, aby móc uratować jak największą liczbę chorych, w jak najkrótszym czasie. W praktyce szpitalne oddziały ratunkowe niemal na całym świecie stosują w tym celu system triage. Podobnie jest w Polsce – coraz większa liczba szpitali w kraju wdraża u siebie i rozwija system triage. Co prawda NFZ nie premiuje szpitali za tego typu usprawnienia, a placówki same muszą szkolić personel czy wprowadzać na własną rękę udoskonalenia techniczne (np. wyposażenie komputerowe i system na własny koszt) jednak od czerwca 2015 roku szpitalne oddziały ratunkowe otrzymują z NFZ nieco wyższe składki przeznaczone na ten cel.

Poniżej przedstawimy wyniki badań przeprowadzonych przez Krzysztofa Skowrona w publikacji „Funkcjonowanie systemu TRIAGE na przykładzie Szpitala Miejskiego w Rudzie Śląskiej – badania wstępne”, gdzie opisana została praktyka stosowania systemu triage w Polsce.

Autor publikacji zbadał funkcjonowanie systemu triage w Szpitalu Miejskim w Rudzie Śląskiej, a dokładnie – na Izbie Przyjęć tego szpitala. Triage funkcjonuje tam od września 2016 roku. Pacjentem najpierw zajmuje się pielęgniarka lub ratownik, aby zakwalifikować poszkodowanego do odpowiedniej grupy kolorystycznej, mierząc podstawowe parametry życiowe i zbierając wywiad. Po dokonaniu oceny, pacjent dostaje na rękę opaskę we właściwym kolorze.

Na podstawie analizy przedstawionej w przytoczonej publikacji, można wysnuć poniższe wnioski:

• Większość ankietowanych osób (83%) - nie słyszała wcześniej o systemie triage, a personel nie udzielał raczej podczas rejestracji informacji na ten temat. Większość osób uznała, że nie została dobrze zapoznana z zasadami przyjęć w tym szpitalu i na temat systemu triage.
• Większość ankietowanych (70%) uznało, że organizacja systemu triage była przeciętna lub nieco gorsza (poniżej przeciętnej). Personel medyczny u większości osób nawet nie informował, jaki kolor został przydzielony podczas rejestracji. Większość osób nie otrzymała także opasek identyfikujących. Ostatecznie pacjenci w większości byli niezadowoleni z organizmu sposobu przyjęcia do szpitala.
• Ponad połowa ankietowanych czekała na przyjęcie mniej niż 15 minut. Pośród ankietowanych tylko 1 osoba otrzymała w szpitalu kolor czerwony. Wielu pacjentów otrzymało kolor zielony – w takim przypadku zgodnie z założeniami czas oczekiwania na udzielenie pomocy może wynosić nawet 3 godziny. Mając to na uwadze, pomoc medyczna w zastosowanym systemie została udzielona większości pacjentom bardzo szybko.
• Większości osób podano czas oczekiwania na przyjęcie. Ponad połowa osób pozytywnie oceniła szybkość, z jaką załatwiono formalności związane z przyjęciem i przeprowadzeniem triage. Ponadto na Izbie przebywało mniej niż 10 osób, więc można uznać, że system usprawnił funkcjonowanie tego ośrodka.
• Około połowa pacjentów ankietowanych stwierdziła, że personel był uprzejmy, a czas poświęcony pacjentowi – wystarczający.

Podsumowując, można uznać, że system triage sprawdził się w tym konkretnym przypadku, usprawnił funkcjonowanie Izby Przyjęć i pozwolił na udzielenie pomocy w pierwszej kolejności najbardziej potrzebującym pacjentom. Pozostali pacjenci również zostali obsłużeni wyjątkowo szybko.

Oczywiście należy mieć na uwadze, że to tylko jeden analizowany przypadek w Polsce i nie może być on brany za wyznacznik funkcjonowania tego systemu w całym kraju, jednakże pokazuje on pewne niepodważalne zalety triage i to, że jest on możliwy do wprowadzenia na Izbie Przyjęć.

Bibliografia

• Brongiel L., Duda K., Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała, PZWL, Warszawa 2001.
• Hładki W., Traczewska H., Lorkowski J., Trybus M., Segregacja medyczna w zdarzeniach masowych, „Ostry Dyżur” 2010, t. 3, no. 1.
• Skowron K., Funkcjonowanie systemu TRIAGE na przykładzie Szpitala Miejskiego w Rudzie Śląskiej – badania wstępne, „Kolegium Zarządzania i Finansów” 2018, nr 168.