SMA – rdzeniowy zanik mięśni. Typy, objawy, leczenie

SMA – najważniejsze informacje w skrócie

• Rdzeniowy zanik mięśni (ang. Spinal Muscular Atrophy – SMA) to bardzo rzadka choroba genetyczna, podczas której dochodzi do stopniowego zanikania mięśni. Proces ten związany jest z obumieraniem neuronów ruchowych, które zlokalizowane są w przednich rogach rdzenia kręgowego. Neurony te odpowiadają m.in. za funkcjonowanie mięśni.
• Jakie są objawy SMA? Chorobę można rozpoznać już w okresie niemowlęcym, zwłaszcza jej groźniejsze typy. Do objawów można zaliczyć m.in. osłabienie mięśni szkieletowych, wyraźne niedowłady ruchowe, problemy z oddychaniem, zaburzenia odżywiania. Ostatecznie wszystkie z tych objawów prowadzą do śmierci. Najpoważniejsze jednak jest osłabienie mięśni oddechowych oraz gardła i przełyku. Dzieci z SMA są zwykle bardzo inteligentne i pogodne – choroba nie ma wpływu na rozwój poznawczy dziecka czy rozwój intelektualny.
• Jak często występuje w Polsce SMA? To rzadka choroba i pojawia się u 1 na 5000-7000 noworodków. Na dzień 1 stycznia 2020 roku w rejestrze pacjentów z SMA w Polsce figurowało ok. 720 osób, jednak szacuje się, że z przypadkami niezdiagnozowanymi łącznie może być ok. 800-1000 chorych na SMA Polaków. Rocznie diagnozuje się ok. 40-45 chorych, a u 30-35 z nich występuje najcięższa, niemowlęca postać choroby.
• Choroba może pojawić się w różnym wieku, jednak w ponad 90% przypadków objawy występują już w okresie niemowlęcym lub wczesnodziecięcym.
• SMA powstaje na skutek wady genetycznej, a konkretniej – mutacji w genie SMN1. Mutacja ta przekazywana jest od obojga rodziców – ci zazwyczaj w ogóle nie wiedzą, że ją mają. W Polsce taką mutację ma średnio 1 na 35 osób.
• Wyróżnia się cztery typy SMA, które diagnozuje się w zależności od momentu, w którym pojawiły się pierwsze objawy. Najgroźniejszy jest typ I – to postać niemowlęca SMA, która prowadzi do całkowitej niewydolności oddechowej i śmierci, jeśli szybko nie zostanie wdrożone leczenie. Takie dzieci wymagają ponadto całodobowej opieki. Jeśli objawy pojawiają się u starszych dzieci lub później, przebieg SMA jest łagodniejszy i rokowania są wówczas lepsze.
• Właściwa opieka medyczna może spowolnić postępowanie choroby – w tym fizjoterapia i nowoczesne leczenie farmakologiczne. Efekty są skuteczniejsze, gdy choroba zostanie szybko wykryta i niezwłocznie rozpocznie się leczenie (np. jeśli leczenie rozpoczyna się tuż po urodzeniu, jeszcze zanim pojawią się pierwsze objawy, jesteśmy w stanie całkowicie zapobiec wystąpieniu objawów).

Rdzeniowy zanik mięśni – dziedziczenie i przyczyny

Przyczyną wystąpienia SMA jest wada genetyczna, a konkretniej – mutacja genu, który odpowiada za kodowanie SMN – białka odpowiadającego za pracę neuronów ruchowych. Mutacja ta prowadzi do stopniowego umierania tychże neuronów. Wada jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Oznacza to, że aby dziecko zachorowało na SMA, musi otrzymać od każdego z rodziców po jednej kopii genu z wadą. Jeśli oboje rodziców ma mutację w genie SMN, prawdopodobieństwo, że dziecko będzie miało rdzeniowy zanik mięśni wynosi ok. 25%. Jeśli tylko jeden z rodziców ma mutację w genie SMN, dziecko zwykle nie ma objawów choroby – staje się jedynie nosicielem.

Typy u objawy rdzeniowego zaniku mięśni SMA

Rdzeniowy zanik mięśni występuje w 4 typach: SMA I, SMA II, SMA III oraz SMA IV. Każdy z tych typów charakteryzuje się innymi objawami, momentem ich wystąpienia oraz przebiegiem choroby. I tak kolejno, typ SMA I ujawnia się do 6 miesiąca życia, typ SMA II – od 6 do 18 miesiąca życia, typ SMA III – od 12 miesiąca, a typ IV – powyżej 30 roku życia (to bardzo rzadki typ).

Typ SMA I (wczesnoniemowlęcy zanik mięśni)

To najcięższa i jednocześnie najczęstsza postać choroby SMA. Może pojawić się już w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia dziecka, do 6 miesiąca. Najpoważniejszym zagrożeniem płynącym z choroby jest osłabienie mięśni oddechowych, co może prowadzić do niewydolności oddechowej i w konsekwencji do śmierci. Typowe objawy SMA I to:

• problemy z podnoszeniem głowy
• dziecko nie przewraca się na bok,
• ma problemy z oddychaniem, ssaniem, przełykaniem pokarmu,
• ma osłabione i wiotkie mięśnie,
• kaszel jest bardzo słaby,
• dziecko ma cichy płacz.

Typ SMA II (późnoniemowlęcy zanik mięśni)

Objawy pojawiają się zwykle między 6. a 18. miesiące życia dziecka. W typ typie SMA najpierw zanikowi ulegają mięśnie kończyn (w kolejności od tułowia – czyli najpierw uda, później łydki i stopy oraz najpierw mięśnie ramion, a później mięśnie przedramion i dłoni).

Typ SMA III (dziecięcy i młodzieńczy zanik mięśni)

Osoby z typem SMA III zauważają pierwsze objawy choroby podczas wchodzenia po schodach, wstawania z podłogi lub niskiego krzesła. To o wiele łagodniejsza postać SMA od dwóch poprzednich typów – jednak występuje też rzadziej niż pozostałe.

Typ SMA IV (zanik mięśni u osób dorosłych)

To zdecydowanie najbardziej łagodna postać SMA – pojawia się zwykle dopiero po 30. roku życia. Objawia się głównie problemami z chodzeniem – nie dochodzi tutaj do żadnych innych poważniejszych objawów, które mogłyby zagrażać życiu chorego. Niektórzy lekarze nawet nie wyróżniają czwartej postaci SMA.

SMA – diagnostyka

Podstawowa diagnostyka polega na obserwowaniu dziecka przez jego opiekunów. Gdy dostrzeżemy jakiekolwiek objawy, należy udać się niezwłocznie do neurologa, który przeprowadzi wywiad rodzinny oraz badania neurologiczne. Jeśli będzie podejrzewać SMA, skieruje dziecko do poradni genetycznej, aby badaniami genetycznymi potwierdzić lub wykluczyć chorobę.

Czy łatwo jest rozpoznać SMA u dziecka? Choroba ma pewne cechy charakterystyczne tylko dla niej. Na przykład osłabienie mięśni jest symetryczne, a czucie jest zachowane. U chorych raczej nie występują odruchy ścięgniste, a jeśli występują – są bardzo słabe. Osłabienie mięśni ponadto dotyczy w większym stopniu kończyn górnych niż dolnych.

Typowe objawy kliniczne SMA przedstawia poniższa tabela. Jak już wspomnieliśmy wyżej, występuje też IV typ SMA, który jest bardzo łagodny i pojawia się dopiero po ok. 30. roku życia. Warto wspomnieć, że niektórzy chorzy mogą prezentować cechy z pogranicza wymienionych poniżej grup. Tabela pochodzi z publikacji TREAT-NMD.

SMA – do jakich specjalistów się udać?

W 2007 roku opublikowano międzynarodowe standardy opieki w związku z tą chorobą. Leczeniem – zgodnie z tymi standardami – powinien kierować neurolog. Ponadto chory powinien być poddany opiece:

• fizjoterapeuty – w celach rehabilitacyjnych – aby zapobiegać skrzywieniom kręgosłupa oraz występowaniu przykurczy (a w przypadku typu SMA III – w celu wydłużenia czasu samodzielnego chodzenia),
• ortopedy – aby uniknąć wad kręgosłupa i kończyn,
• dietetyka – aby poprawić działanie układu pokarmowego,
• pulmonologa – aby stale monitorować czynności oddechowe, zwłaszcza w typie SMA I oraz SMA II.

SMA – leczenie rdzeniowego zaniku mięśni

Przez wiele lat nie była znana praktycznie żadna skuteczna metoda leczenia rdzeniowego zaniku mięśni (SMA). Wdrażano jedynie leczenie objawowe, aby poprawić komfort życia chorego. Jak obecnie wygląda leczenie chorych z SMA? Dziś łączy się rehabilitację z leczeniem farmakologicznym.

Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne SMA, naukowcy prowadzą prace nad taką modyfikacją genu SMN II, aby mógł kodować więcej białka SMN. Tego typu modyfikacji sprzyjają niektóre substancje, np. niektóre antybiotyki (m.in. z grupy tetracyklin), nukleotydy, a także aminoglikozydy. W 2013 roku rozpoczęły się m.in. badania kliniczne substancji zawierającej syntetyczne nukleotydy, ale niedługo po tym zaczęto badań także inne składniki (np. branaplam – ciągle jest w fazie badań – risdiplam, reldesemtiv oraz SRK-015).

Obecnie stosuje się w leczeniu SMA głównie oligonukleotyd (to syntetyczny fragment DNA), którego zadaniem jest zwiększanie ilości białka SMN kodowanego przez gen SMN II. Takie działanie jest w stanie przywrócić prawidłowe funkcjonowanie neuronów oraz może zapobiec ich obumieraniu. Cząsteczka nie przekracza bariery krew-mózg (ponieważ jest za duża), więc lek musi być podawany do kanału rdzeniowego osoby chorej co ok. 4 miesiące. Od 2019 roku w Polsce leczy się tą substancją zarówno dzieci, jak i osoby dorosłe cierpiące na SMA. Leczenie jest refundowane.

Poza terapią oligonukleotydem, leczenie SMA może polegać na terapii genowej, której zadaniem jest niejako naprawienie uszkodzonego genu SMN I. Naprawy dokonuje się poprzez zainfekowanie komórek nerwowych dedykowanymi wirusami, które przenoszą brakujący fragment kody genetycznego. Obecnie tego rodzaju leczenie jest dopuszczalne w USA dla dzieci do 2 roku życia. W Polsce i innych krajach Unii Europejskiej na razie procedura dopuszczenia takiego leku nadal trwa.

Apel o rzetelny przekaz medialny

30 stycznia 2020 roku Fundacja SMA, Zespół Koordynacyjny Spraw Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni oraz Polskie Towarzystwo Neurologów Dziecięcych wystosowały apel w odpowiedzi na pojawiające się przestrzeni publicznej komunikaty dotyczące leczenia rdzeniowego zaniku mięśni w Polsce. Apel dotyczył przekazów, w których bezzasadnie kwestionowano skuteczność stosowanych leków w Polsce na SMA, porównując je do terapii genowej stosowanej w USA. Dlaczego bezzasadnie? Stosowany w Polsce lek nusinersen jest – według przeprowadzonych badań – skuteczny, a stan osób leczonych tym lekiem stale się poprawia, a także wcale nie odbiega od skuteczności terapii genowej. Co ważne, nusinersen jest w naszym kraju lekiem refundowanym (cena katalogowa tego leku to 90 000 euro netto za dawkę!).

SMA – rokowania i długość życia

Jakie są rokowania osób z SMA? Niezwykle trudno jest określić np. średnią długość życia osoby z SMA, ponieważ jest ona mocno zależna od jakości opieki, a także od różnic, które występują między chorymi oraz poszczególnymi typami choroby. Większość dzieci jednak, bezpiecznie wchodzi w życie dorosłe, jeżeli ma typ SMA II. Jeśli występuje typ SMA III lub IV, chory często ma podobną długość życia, co osoby zdrowe. Najgorsze rokowania mają osoby z SMA I, ponieważ tutaj zgon niestety następuje ok. 2 roku życia. Poniżej przedstawiamy szczegółowe informacje na temat rokowania oraz długości życia dla każdego z typów SMA.

• SMA 1, czyli postać niemowlęca, dotyczy noworodków i niemowląt. Obserwuje się w niej m.in. opóźnienie w rozwoju ruchowym: dziecko nie trzyma główki i nie potrafi siadać. Ma również problemy z połykaniem (często ulewa i wymiotuje). Dzieci z podtypem SMA 1a zwykle doznają zgonu przed ukończeniem 2. roku życia, natomiast z podtypem SMA 1b – po ukończeniu 2. roku życia.
• SMA 2, czyli postać pośrednia, charakteryzująca się osłabieniem mięśni (jednak dziecko potrafi przez pewien czas samodzielnie siedzieć). Dziecko nie potrafi samo wstawać i chodzić, a pierwsze objawy pojawiają się między 12 a 18 miesiącem życia. Dzieci z SMA 2 zwykle bezpiecznie wchodzą w życie dorosłe, o ile podjęto odpowiednie leczenie.
• SMA 3, czyli postać młodzieńcza, która rozpoczyna się po 18 miesiącu życia, charakteryzująca się słabymi objawami. Takie osoby mogą samodzielnie chodzić, jednak tylko na krótkie dystanse. Z czasem jednak umiejętność ta zostaje utracona. Osoby z SMA 3 – przy odpowiednim leczeniu – żyją podobną liczbę lat, co osoby zdrowe (lub długość życia jest nieznacznie skrócona).
• SMA 4, czyli postać dorosła, objawiająca się dopiero po ok. 30 roku życia. Charakteryzuje się łagodnym osłabieniem mięśni, drżeniem, kurczami, rzadko zaburzeniami połykania czy lekkimi trudnościami w oddychaniu. Długość życia w tej postaci SMA jest niezmieniona.