Dna moczanowa – leczenie domowe, farmakologiczne i chirurgiczne

Dna moczanowa – co to za choroba?

Dna moczanowa (nazywana też podagrą) to choroba zapalna stawów. Jej podłożem jest odkładanie się kryształów moczanu sodu w stawach, tkankach okołostawowych, kościach oraz wielu narządach. Choroba ta, jeśli nie jest leczona, może spowodować ograniczenie ruchomości, niepełnosprawność, a nawet uszkodzenie wielu narządów. Konieczne zatem jest wdrożenie w szybkim trybie odpowiedniego leczenia, jeżeli tylko zauważymy u siebie objawy dny i choroba zostanie potwierdzona przez badania diagnostyczne. Rozpoczęcie leczenia powinno poprzedzić prawidłowe rozpoznanie – potwierdzenie choroby oraz jej rodzaju, gdyż inaczej leczy się łagodną dnę moczanową, a inaczej na etapie zaawansowanym czy z występowaniem guzków dnawych. Dostępne jest leczenie domowe, farmakologiczne oraz operacyjne – poniżej omawiam wszystkie zalecane metody. Zanim jednak przejdziemy do przybliżenia metod leczenia, zwróćmy uwagę na to, jak przebiega rozpoznanie dny moczanowej, czyli na podstawie jakich objawów i badań stawia się diagnozę.

Rozpoznanie dny moczanowej – objawy i badania

Obecnie stosuje się kilka kryteriów klasyfikujących dnę moczanową, które są oparte na metodzie trzech kroków oraz zastosowania do nich odpowiedniej punktacji. Kryteria zostały opracowane w 2015 roku przez reumatologów z American College of Rheumatology oraz European League Against Rheumatism. Eksperci opracowali kryteria wykazujące dużą czułość – aż na poziomie 92% - oraz swoistość (również na wysokim poziomie – 89%). Kryteria są następujące:

• I krok – kryterium przesiewowe. Ma na celu wyłonić chorych, którzy zmagają się z charakterystycznymi dla dny moczanowej objawami, takimi jak obrzęk, ból oraz tkliwość w stawie obwodowym (bądź w kaletce).

• II krok – rozpoznanie. Polega na rozpoznaniu choroby u osób, u których podejrzewano w pierwszym kroku dnę moczanową. Na tym etapie dokonuje się stwierdzenia, czy w zmienionym zapalnie stawie lub kaletce występują kryształy moczanu sodu bądź guzki dnawe.

• III krok – system punktacji. Ten krok dotyczy chorych, u których nie stwierdzono obecności kryształów moczanu sodu w zmienionym zapalnie stawie lub kaletce lub u których nie było możliwości wykonania takiego badania. Wówczas, w celu rozpoznania, należy zastosować system punktacji, który to szczegółowo uwzględnia obraz kliniczny zajętych stawów podczas napadu choroby, czas trwania objawów, nasilenie, charakter, szczegółowy wywiad, obecność guzków dnawych. Dodatkowo zalecane jest wykonanie badań laboratoryjnych sprawdzających poziom kwasu moczowego w surowicy oraz występowanie kryształów kwasu moczowego w płynie stawowym. W niektórych przypadkach konieczne jest też wykonanie badań obrazowych (aby uwidocznić np. zmiany w stawach na obrazie RTG, złogi kwasu moczowego podczas USG lub dwuenergetycznej tomografii komputerowej). Należy przy tym zaznaczyć, że na wczesnych etapach dny moczanowej badania obrazowe mogą nie wykazać żadnych zmian, gdyż te zwykle pojawiają się dopiero wtedy, gdy choroba jest zaawansowana.

Ponadto w rozpoznaniu dny moczanowej należy dokonać wykluczenia innych ewentualności, np.:

• infekcyjnego zapalenia stawów,

• reaktywnego zapalenia stawów,

• choroby zwyrodnieniowej stawów,

• reumatoidalnego zapalenia stawów,

• spondyloartropatii obwodowej,

• urazu,

• dny rzekomej (w przebiegu chondrokalcynozy lub apatytowego zapalenia stawów).

Leczenie domowe dny moczanowej – polecane sposoby

Gdy dna moczanowa zostaje stwierdzona, pacjent powinien przede wszystkim zmienić swój styl życia, który może nasilać objawy dny moczanowej lub nawet powodować jej napady. Okazuje się bowiem, że pewnymi domowymi, naturalnymi metodami, można zahamować chorobę. Polecane sposoby na dnę moczanową to:

• regularna aktywność fizyczna (np. codzienne spacery),

• stosowanie zdrowej diety opartej o wytyczne z piramidy żywienia,

• unikanie alkoholu,

• ograniczenie spożywania tłustych mięs,

• ograniczenie spożywania owoców morza,

• zrezygnowanie z picia słodzonych napojów i innych dosładzanych produktów (np. wyrobów cukierniczych),

• zapewnianie odpowiedniego nawodnienia (wypijanie ok. 2 l wody dziennie),

• alkalizacja moczu (w niektórych przypadkach – w razie potrzeby),

• leczenie innych chorób, które mogą nasilać ataki dny (np. otyłość, cukrzyca, zaburzenia lipidowe, zaburzenia wydolności nerek i wątroby),

• uzyskanie prawidłowej masy ciała poprzez powolne, stopniowe odchudzanie (głodzenie się może doprowadzić do napadu dny moczanowej),

• styl życia nakierowany na zmniejszanie ryzyka sercowo-naczyniowego,

• spożywanie surowych warzyw i owoców,

• spożywanie produktów pełnoziarnistych,

• picie ziołowych naparów (o ile nie ma ku temu przeciwwskazań medycznych – należy skonsultować to z lekarzem prowadzącym, gdyż wiele ziół wchodzi w interakcje z lekami i może zmieniać ich działanie na niekorzyść), takich jak: napar z czystka, pokrzywy, arniki górskiej, skrzypu polnego, bratka polnego, liścia brzozy.

Dna moczanowa – leczenie farmakologiczne kolchicyną

Podczas lecenia dny moczanowej bardzo ważne jest leczenie fazy ostrego napadu choroby. Należy także zwrócić uwagę na fazę leczenia, które jest nakierowane na zmniejszanie stężenia kwasu moczowego we krwi – powinno to zapobiegać występowaniu kolejnych napadów choroby.

Podczas leczenia ostrego napadu dny moczanowej, lekiem pierwszego rzutu jest kolchicyna*, którą należy zastosować jak najwcześniej. Jest to również lek polecany przy rozpoczynaniu leczenia nakierowanego na zmniejszanie poziomu kwasu moczowego w surowicy. Kolchicyna łączy się z mikrotubulami komórek, dzięki czemu tworzy się swego rodzaju kompleks, który reguluje pracę neutrofilów, co daje efekt przeciwzapalny. Kolchicyna stosowana jest w leczeniu dny moczanowej bardzo długo – od ponad 2000 lat! Wcześniej stosowano ją w postaci naparów z różnych roślin (np. z różnych gatunków zimowitu). W 1820 roku kolchicyna została wyizolowana z zimowitu jesiennego. Obecnie na polskim rynku znajduje się kilka preparatów z kolchicyną. Niektóre z nich zawierają czystą kolchicynę, natomiast inne zaledwie 0,5 mg wyciągu z zimowitu (nie podaje się ilości czystej kolchicyny).

*Szybkie ustępowanie ataku dny moczanowej po zastosowaniu leczenia kolchicyną, było dotychczas bardzo ważnym kryterium w klasyfikacjach tej choroby, które obowiązywały do 2015 roku. Z kolei w nowych kryteriach diagnostycznych nie uwzględniono tego leku jako kryterium ułatwiającego rozpoznanie dolegliwości.

Leczenie ostrego napadu dny moczanowej – jakie leki?

W leczeniu farmakologicznym dny moczanowej wskazana jest monoterapia. W sytuacji, gdy konieczna jest terapia skojarzona (kilkoma lekami), tylko jeden z leków można stosować w dawkach maksymalnych. Obecnie zalecane są następujące leki w terapii ostrego napadu dny moczanowej:

Kolchicyna. Podczas ostrego napadu dny moczanowej zaleca się stosowanie kolchicyny w ilości 1 mg, a po ok. godzinie należy przyjąć jeszcze 0,5 mg tej substancji. Jeżeli napad ostry nie ustępuje po 12 godzinach, zaleca się przyjęcie kolejnych 0,5 mg kolchicyny oraz w następnej dobie. Dopuszcza się przyjmowanie kolchicyny jeszcze w kolejnych 2 dniach 3 razy na dobę po 0,5 mg. Efekty uboczne przy takim dawkowaniu są bardzo zbliżone do placebo. Jeśli dochodzi do objawów niepożądanych, kolchicynę należy odstawić (np. biegunka, wymioty). Dawkę kolchicyny należy zmniejszyć, jeżeli występuje niewydolność nerek lub pacjent jest leczony:

• inhibitorami cytochromu CYP3A4,

• inhibitorami glikoproteiny P (np. erytromycyna, disulfiram).

Jeżeli natomiast występuje ciężka niewydolność nerek, powinno się unikać stosowania w leczeniu dny moczanowej kolchicyny.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne. Ta grupa leków jest polecana (poza kwasem acetylosalicylowym) do zmniejszania stanu zapalnego oraz bólu podczas ostrego napadu dny moczanowej. Zaleca się stosowanie NLPZ w maksymalnych dawkach oraz dodatkowo przyjmując osłonowo inhibitory pompy protonowej. Dawkowanie oraz wybór leku wymaga ostrożności – powinien to ustalić lekarz.

Glikokortykosteroidy. Tego rodzaju leki niekiedy poleca się przyjmować doustnie w przebiegu ostrego napadu dny moczanowej w dawce 30-35 mg/dobę w przeliczeniu na prednizon przez ok. 3-5 dni. W niektórych przypadkach zalecane się przyjęcie jednorazowe glikokortykosteroidów dostawowo, szczególnie u osób, które nie mogą stosować NLPZ lub kolchicyny.

Kanakinumab. Lek ten jest wskazany u osób, które miewają częste napady dny moczanowej, czyli więcej niż 3 ataki w ciągu 12 miesięcy. Stosuje się wówczas kanakinumab – antagonistę IL-1β. Tego rodzaju leczenie jest polecane szczególnie, gdy występują przeciwwskazania do podania NLPZ, kolchicyny oraz glikokortykosteroidów. Inną możliwością jest podanie antagonistów IL-1 (anakinra, rylonacept).

Jakie leki i dawki na przewlekłą dnę moczanową?

Jeżeli pacjent zmaga się z dną moczanową o charakterze przewlekłym, leczenie powinno być nakierowane na zmniejszenie stężenia kwasu moczowego w surowicy do poziomu mniejszego niż 360 μmol/l (6 mg/dl). Jeżeli występuje ciężka postać choroby, celem nierzadko jest uzyskanie wartości 300 μmol/l (5 mg/dl). Nie powinno się natomiast uzyskiwać stężenia kwasu moczowego w surowicy poniżej 3 mg/dl, gdyż może to spowodować procesy demielinizacyjne, a nawet udary.

Leczenie dny przewlekłej należy rozpocząć ok. 2-3 tygodnie od końca napadu dny i należy kontynuować je niekiedy nawet do końca życia. Leczenie nakierowane na zmniejszanie stężenia kwasu moczowego powinno być poprzedzone zastosowaniem kolchicyny (0,5-1 mg na dobę), a jeśli występują przeciwwskazania, zaleca się stosowanie małych dawek niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Leczenie należy kontynuować zwykle przez pół roku i nie powinno się go przerywać nawet jeśli wystąpi atak dny, wraz z lekami, które zmniejszają poziom kwasu moczowego. W przypadku każdego leku stosowanego w terapii dny moczanowej, konieczne jest ocenienie jego ewentualnych interakcji z innymi środkami farmakologicznymi – konieczna jest dobra współpraca chorego i lekarza. Jakie leki konkretnie stosuje się w leczeniu przewlekłej dny moczanowej? Możliwości są następujące:

• Leki moczanopędne, czyli benzobromaron, probenecyd lub silfinpirazon.

• Inhibitory oksydazy ksantynowej, czyli allopurynol (lek pierwszego wyboru) lub febuksostat.

• Peglotykaza – rekombinowana urykaza – polecana tylko u osób, u których nie można zastosować innych leków lub leczenie jest nieskuteczne.

Jeśli chodzi o allopurynol, początkowo zaleca się stosowanie 100 mg na dobę i w razie potrzeby można zwiększać dawkę o 100 mg co 2-3 tygodnie, przy czym maksymalna dawka to 600 mg na dobę. Jeśli nie można zastosować allopurynolu (lub jest on nieskuteczny), lekiem drugiego rzutu jest febuksostat, który początkowo przyjmuje się w dawce 40 mg na dobę i maksymalnie 120 mg na dobę.

Dna moczanowa – leczenie chirurgiczne (operacyjne)

Leczenie chirurgiczne dny moczanowej było bardzo powszechne w czasach starożytnych – usuwano wówczas guzki dnawe, a niekiedy nawet amputowano zajęte kończyny. Obecnie leczenie farmakologiczne w wielu przypadkach jest wystarczające i wskazania do leczenia operacyjnego występują bardzo rzadko. Aktualne wskazania do zabiegu chirurgicznego (usunięcia guzków dnawych) podczas dny moczanowej opracowano w 2016 roku – są one następujące:

• niestabilność stawów,

• bolesność guzków,

• sączenie się treści z powodu guzków dnawych,

• ograniczenie ruchomości ścięgien oraz stawów,

• brak poprawy po leczeniu farmakologicznym,

• utrzymywanie się poziomu kwasu moczowego w surowicy na poziomie 5-5,5 mg/dl, mimo odpowiedniego leczenia,

• owrzodzenia skóry nad guzkami,

• martwica skóry nad guzkami,

• kompresja nerwów,

• znaczne obniżenie jakości życia z powodu guzków dnawych, przez ograniczenie możliwości wykonywania podstawowych czynności (np. noszenia obuwia),

• zakażenia lokalne lub posocznica.

To, jaki charakter będzie miała operacja, zależy od rodzaju guzków, ich konsystencji, a także od stopnia uszkodzenia zajętego stawu. Jeżeli guzek jest stosunkowo miękki, interwencja często polega tylko na jego opróżnieniu, natomiast jeśli staw jest zajęty w niewielkim stopniu, zaleca się jego oczyszczenie. Przy zniszczeniu powierzchni stawowych, interwencja chirurgiczna polega na resekcji stawu wraz z ewentualną endoprotezoplastyką. Jeżeli występuje reoperacja, konieczna może być nawet artrodeza.

Jakie są skutki nieleczonej dny moczanowej?

Osoby z nieleczoną dną moczanową należą do grupy zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli wystąpienia m.in. cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zespołu metabolicznego i innych chorób układu krążenia. Osoby te mają także większe ryzyko chorób nerek. Tym samy, chorzy na dnę moczanową mają o wiele większe ryzyko zgonu. Nieleczone, ostre ataki dny moczanowej mogą przerodzić się w dnę przewlekłą, a ta powoduje uszkodzenia stawów, ich deformacje, powstawanie bolesnych guzków (występują one u 30% osób, które nie są leczone przez okres 5 lat). Do innych konsekwencji nieleczonej dny moczanowej zalicza się także kamicę nerkową – na tę zapada od 10 do 40% pacjentów. Kamica wynika z niskiego pH w moczu, co zwiększa wydzielanie kwasu moczowego. Wskazuje się także na większe ryzyko wystąpienia innej postaci przewlekłej niewydolności nerek.

Bibliografia

• Dalbeth N., House M.E., Gamble G.D. i wsp. Population-specific influence of SLC2A9 genotype on the acute hyperuricaemic response to fructose load. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1868–1873.

• Khanna D., Fitzgerald J., Khanna P. i wsp. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res 2012; 64: 1431–1446.

• Kucharz E., Zimmerman-Górska I., Majdan M. i wsp. Wytyczne postępowania w dnie moczanowej w Polsce. Naczelna Izba Lekarska, Warszawa 2019.

• Słowinska I., Słowiński R., Rutkowska-Sak L. Reumatologia 2016; 54 (5): 267–272.

• Poutaraud A. Alkaloids in Meadow saffron, Colchicum autumnale L. J Herbs Spices Med Plants 2002, 9: 63–79.