Hemoroidy – objawy, rodzaje, leczenie (farmakologiczne i domowe)

Czym są hemoroidy?

Hemoroidy (inaczej żylaki odbytu i odbytnicy) to wynik zaburzenia w sferze guzków krwawniczych, które stanowią fizjologiczną część odbytu. Guzki te to 3 poduszkowate naczynia żylne, które wypełnia na poziomie umiarkowanym krew. Guzki krwawnicze mogą być zarówno wewnętrzne (wówczas wywodzą się z górnego splotu żył odbytu) oraz guzki zewnętrzne (wywodzą się z dolnego splotu żył odbytu). Funkcją guzków krwawniczych jest uszczelnianie kanału odbytu – wspomagają one kontrolowanie oddawania gazów oraz wypróżniania się.

Między tymi rodzajami guzków, przebiega linia grzebieniasta, która stanowi brzeg odbytu. Jeśli guzki wypełnią się nadmiernie, dochodzi do przekrwienia. Wówczas prawidłowe dotychczas guzki krwawnicze powiększają się i zyskują miano hemoroidów (1).

Hemoroidy wewnętrzne można wyczuć palcem podczas badania per rectum (czyli przez odbyt), z kolei hemoroidy zewnętrzne są wyczuwalne na zewnątrz odbytu. Hemoroidy to powszechny problem. Dotyczy ok. 11% populacji. Zwykle pojawiają się u osób między 45. a 65. rokiem życia oraz u kobiet po porodzie.

Objawy choroby są dokuczliwe, a hemoroidy są najczęstszą przyczyną krwawień z odbytu (przy czym krwawienie może wskazywać także na raka odbytu, jelita grubego i inne groźne choroby).

Jak wyglądają hemoroidy zewnętrzne i wewnętrzne?

Hemoroidy zewnętrzne (zewnętrzne żylaki odbytu) – zwykle są widoczne już w początkowych etapach choroby. Są wyczuwalne w okolicach odbytu jako jamista tkanka wypełniona płynem. Taki „woreczek” jest miękki. Hemoroidy zewnętrzne powstają na skutek poszerzenia splotów żylnych wokół odbytu i lokalizują się w tkance podskórnej. Mogą powodować wiele dolegliwości.

Hemoroidy wewnętrzne (wewnętrzne żylaki odbytu - znajdujące się w części kanału odbytu) – nie są widoczne ani wyczuwalne na zewnątrz odbytu, gdyż są zlokalizowane wewnątrz tego narządu. Możliwe są do wykrycia podczas badania per rectum. Powstają na skutek zaburzeń polegających na osłabieniu tkanek podtrzymujących, przez co napięcie ściany naczyń zmniejsza się. Zaburzenia te prowadzą do zwiększonej przepuszczalności ścian splotów naczyniowych, a także do uwypuklania się ich do światła odbytu. Hemoroidy tego rodzaju nie bolą, gdyż lokalizują się poza okolicą unerwienia bólowego przewodu pokarmowego. Hemoroidy wewnętrzne zazwyczaj wykrywane są dopiero wtedy, gdy powodują krwawienia z odbytu (2).

Hemoroidy – objawy

Hemoroidy zwykle powodują następujące dolegliwości i objawy:

• swędzenie okolic odbytu,
• uczucie pieczenia,
• ból odbytu i wyraźny dyskomfort,
• uczucie niepełnego wypróżnienia,
• występowanie śluzu w kale,
• krwawienie z odbytu.

Krwawiące hemoroidy – objaw, którego nie należy bagatelizować

Zwykle hemoroidy powodują krwawienie z odbytu w wyniku ich pękania. Jest to krwawienie świeżą, czerwoną krwią, co odróżnia je od innych dolegliwości układu pokarmowego i wydalniczego. Krwawienie zwykle występuje podczas zaparć i wytężonej defekacji. Jeśli zauważymy skrzepy krwi, bądź krew będzie miała bardzo ciemny kolor, może to oznaczać inną, poważną chorobę – np. raka jelita. Sygnałem, który również wyklucza hemoroidy, jest czarny stolec. Należy także zwrócić uwagę na intensywność krwawienia – hemoroidy zwykle pozostawiają tylko pasmo krwi na papierze toaletowym i krwi raczej nie widać w muszli klozetowej.

Krwawienie z hemoroidów jest wynikiem mechanicznego działania mas kałowych na guzki, z tego powodu istotne jest regularne wypróżnianie oraz dbanie o unikanie zaparć – to jeden z elementów profilaktyki powstawania hemoroidów oraz ich skutecznego leczenia.

Mimo że krwawienie z odbytu to powszechny symptom hemoroidów, nie wolno go bagatelizować. W przypadku krwawienia, nawet ze świeżą krwią, należy skonsultować się z lekarzem, który oceni, jakie jest źródło krwawienia i czy konieczna jest dalsza diagnostyka w kierunku chorób jelita grubego (3).

Hemoroidy – etapy rozwoju choroby

Choroba hemoroidalna uwzględnia kilka stopni zaawansowania. Podstawą do klasyfikacji jest wielkość hemoroidów oraz ich położenie. I tak kolejno:

• hemoroidy I stopnia – charakteryzują się powiększeniem guzków krwawniczych, ale bez wypadania na zewnątrz odbytu. Można je zauważyć podczas np. wziernikowania odbyty, czyli anoskopii. Mogą pojawić się krwawienia z odbytu. Inne objawy raczej nie występują;
• hemoroidy II stopnia – charakteryzują się wypadaniem na zewnątrz odbytu podczas wypróżniania się, jednak po zakończeniu parcia powracają samoistnie do środka. Może występować krwawienie z odbytu i dodatkowo objawy takie, jak świąd i pieczenie okolicy odbytu. Dodatkowo może wystąpić uczucie niepełnego wypróżnienia;
• hemoroidy III stopnia – charakteryzują się wypadania podczas wypróżniania, ale bez cofania się z powrotem do odbytu – należy je wprowadzać tam manualnie. Hemoroidy w tym stadium mają również tendencję do wypadania podczas wysiłku fizycznego. Powodują objawy takie, jak krwawienie z odbytu, świąd i pieczenie odbytu, ból, uczucie niepełnego wypróżnienia;
• hemoroidy IV stopnia – charakteryzują się stałym utrzymywaniem na zewnątrz. Nie ulegają zmniejszaniu się i nie dają się odprowadzić do kanału odbytu. Mogą ulegać przekrwieniu, ze skłonnością do obrzęków i zakrzepicy. Powodują krwawienia, świąd, ból, a niekiedy także nietrzymanie stolca.

Leczenie hemoroidów: domowe, farmakologicze, zabiegowe i operacyjne

To, jak przebiega leczenie hemoroidów, zależy od ich stopnia zaawansowania, a także od tego, jakie dają objawy dla pacjenta. Ponadto leczenie zależy również od stanu zdrowia chorego oraz jego wieku. Dostępne są metody domowe, zachowawcze, farmakologiczne, zabiegowe (4). Poniżej opisuję dostępne możliwości.

Domowe sposoby na hemoroidy

W początkowych etapach choroby zwykle stosuje się tylko profilaktykę przed dalszym rozwojem hemoroidów. Polecane są np.

• nasiadówki i kąpiele w ciepłej wodzie z dodatkiem odwaru z kory dębu, nadmanganianu potasu lub rumianku. Nasiadówki powinny być wykonywane w wodzie ciepłej, nie gorącej, przez średnio 10 minut. Szczególnie dobre opinie ma nasiadówka z kory dębu – działa bowiem odkażająco, ściągająco i przeciwzapalnie. Skuteczne w domowym leczeniu hemoroidów na wczesnym etapie mogą być następujące zioła: szałwia, krwawnik, kasztanowiec. Zioła te zmniejszają stan zapalny oraz uczucie swędzenia odbytu. Pomocne będą również dodatki do kąpieli w postaci olejków: lawendowego, rozmarynowego, jałowcowego – działają one przeciwzapalnie i przeciwbólowo;
• dieta z dużą zawartością błonnika i wody – należy dbać o dostarczanie błonnika – przynajmniej 20-30 g na dobę, ale konieczne jest, aby adekwatnie do tego zwiększać ilość płynów (przynajmniej 2 litry wody na dobę). Błonnik zapobiega zaparciom i reguluje rytm wypróżnień;
• unikanie ostrych przypraw i alkoholu,
• spożywanie siemienia lnianego – ułatwia ono wypróżnianie i zmiękcza masy kałowe;
• niepowstrzymywanie wypróżnień – parcie na stolec jest objawem tego, że kał nadmiernie rozciąga ścianę odbytnicy i po jakimś czasie parcie ustępuje, jednak rozciąganie się owych ścian pozostaje, co prowadzi do osłabienia tkanek, które podtrzymują sploty naczyniowe. Jeśli dojdzie do rozciągnięcia tych struktur, zwiększa to możliwość nadmiernego wypełnienia się krwią naczyń, w tym guzków krwawniczych, co z kolei ułatwia ich przesuwanie się podczas wypróżnienia i rozwój choroby hemoroidalnej;
• okłady z lodu – zmniejszają obrzęk i ułatwiają wypróżnianie oraz działają przeciwbólowo.

Maści, kremy, żele, czopki i leki na hemoroidy

Jeśli domowe sposoby nie wystarczają w łagodzeniu objawów żylaków odbytu, należy zastosować leczenie zachowawcze, polegające na stosowaniu różnych maści na hemoroidy, żeli, kremów i czopków dedykowanych do leczenia hemoroidów. Ich zadaniem jest zmniejszenie świądu (np. tlenek cynku), obrzęku, ściągnięcie tkanek, powstrzymanie krwawień, uszczelnienie ścian naczyń krwionośnych. Produkty tego typu mają również zapobiec rozwojowi ewentualnej infekcji. Zwykle stosuje się leki działające miejscowo, które posiadają skład działający przeciwbólowo (np. czopki z lidokainą), przeciwzapalnie, ściągająco (np. tlenek bizmutu lub tanina), a także ochronnie. Leki te zazwyczaj nie wymagają posiadania recepty. Jeśli po 7-10 dniach ich stosowania objawy nie zmniejszają się lub nawet ulegają nasileniu, konieczna jest konsultacja z lekarzem.

Lekarz może zalecić środki doustne, jednak te stanowią uzupełnienie leczenia miejscowego. Stosuje się wówczas substancje, które poprawiają elastyczność ścian naczyń, np. wyciąg z kasztanowca, diosminę, rutozyd oraz troxerutynę. Niekiedy zaleca się także stosowanie leków przeczyszczających oraz usprawniających motorykę jelit, bądź leki poprawiające krążenie krwi i wzmacniające żyły – to, jaki rodzaj doustnej farmakoterapii zostanie zastosowany, powinien określić lekarz na podstawie przyczyny rozwoju hemoroidów (np. przy przewlekłych zaparciach zalecane jest usprawnianie motoryki jelit, natomiast w przypadku nadkrzepliwości, konieczne są leki rozrzedzające krew i usprawniające jej krążenie).

Jakie leki na hemoroidy są dostępne na polskim rynku? To m.in.:

• czopki: Apteo (z kwasem hialuronowym), Hemorol, Ruskorex
• wkładka do krioterapii odbytu – Anurex,
• żele: Procto-eze, Procto-Hemolan Comfort, Neo-Aesculan,
• maści: Posterisan, Rectostop Ultra, Proktis-M Plus, Aesculan,
• kremy: Procto-Hemolan, Procto-Glyvenol,
• tabletki: Phlebodia, Procto-Hemolan Control.

Poza powyższymi produktami, niekiedy zaleca się także przyjmowanie leków oraz suplementów na hemoroidy, które zawierają w składzie hesperydyne i diosminę, np.: DIH, Diosminex Max, Otrex 600, Diohespan Forte, Aescin, Dobenox Forte, Aflavic, Detramax.

Leczenie zabiegowe hemoroidów

Jeśli wyżej wymienione metody leczenia nie zmniejszają dolegliwości i choroba postępuje, być może konieczne będzie leczenie zabiegowe. Zalecane są zazwyczaj w przypadku hemoroidów I, II i III stopnia. Hemoroidy o wyższym stopniu zaawansowania często wymagają bardziej inwazyjnych zabiegów operacyjnych. Zabiegi mniej inwazyjne na hemoroidy, to m.in.:

• RBL, tzw. gumkowanie – polega na zakładaniu gumowych podwiązek na podstawę żylaka odbytu,
• koagulacja – polega na zamykaniu podstawy naczyń, które dostarczają krew do żylaków odbytu, wykorzystując wysoką temperaturę wytwarzaną punktowo poprzez podczerwień, niskonapięciowy prąd o przerywanym przepływie, laser lub falce elektromagnetyczne,
• sklerotyzacja (obliteracja) - polega na podaniu do wnętrza żylaka leku powodującego miejscowy stan zapalny, który prowadzi w efekcie do zarastania naczynia oraz zanikania żylaka,
• kriochirurgia – takie usuwanie żylaków polega na zastosowaniu sondy, która zamraża hemoroidy.

Powyższe zabiegi są mało inwazyjne. Zwykle można je stosować w większości przypadków choroby hemoroidalnej. Nie powodują wielu skutków ubocznych, są zazwyczaj bezbolesne, a okres rekonwalescencji jest krótki. Zwykle także nie wymagają pobytu w szpitalu.

Leczenie operacyjne hemoroidów

Jeśli choroba jest bardzo zaawansowana, wskazane jest leczenie chirurgiczne – takie zalecenie dotyczy średnio 10-20% pacjentów. Kryterium kwalifikującym do zastosowania metod leczenia zabiegowego jest stopień zaawansowania hemoroidów oraz objawy, jakie dają. Metody chirurgiczne mają na celu usunąć hemoroidy oraz zmniejszyć ukrwienie ewentualnych pozostałych hemoroidów o mniejszym stopniu zaawansowania, aby zapobiec nawrotom. W leczeniu operacyjnym stosuje się następujące metody:

• DGHAL – podkłucie i podwiązanie tętnic, które unaczyniają hemoroidy zlokalizowane pod błoną śluzową; zabieg przeprowadza się z pomocą czujnika przepływu, który wykorzystuje efekt Dopplera,
• RAR – polega na podszyciu żylaków odbytu, które wychodzą na zewnątrz,
• PPH – polega na wycięciu okrężnym błony śluzowej odbytu oraz podśluzowej, a także znajdujących się w nich naczyń. Dodatkowo podciąga się także tkanki i usuwany jest ich nadmiar,
• operacja klasyczna – hemoroidy są wycinane wraz ze splotami, które je tworzą.

Wybór metody leczenia hemoroidów

Hemoroidy I stopnia zwykle leczy się tylko objawowo, poprzez zdrową dietę bogatą w błonnik, nawadnianie organizmu, aktywność fizyczną, stosowanie maści, żeli i innych środków na hemoroidy. Do leczenia guzków II i III stopnia poleca się powyższe metody oraz dodatkowo metody mało inwazyjne (zabiegi mało inwazyjne). Leczenie operacyjne natomiast zalecane jest zwykle dopiero w przypadku IV stopnia zaawansowania hemoroidów. Należy jednak pamiętać, że nie istnieje jedna, uniwersalna metoda leczenia hemoroidów – konieczne jest bardzo indywidualne podejście i dobranie leczenia adekwatnego do przyczyny powstawania żylaków odbytu. Wyboru metody dokonuje się ponadto poprzez ocenę stanu miejscowego.

Hemoroidy w ciąży

Bardzo często hemoroidy rozwijają się podczas ciąży, gdyż wraz ze wzrostem płodu, zwiększa się ciśnienie w jamie brzusznej oraz obciążenie na jamę miednicy. Czynniki te sprawiają, że utrudniony jest odpływ krwi żylnej z guzków krwawniczych. Dodatkowo ukrwienie narządów miednicy i jamy brzusznej jest większe w wyniku zmian hormonalnych, szczególnie w II i III trymestrze. W ciąży ponadto występują zaparcia, co również sprzyja rozwojowi hemoroidów. Kolejny aspekt, to sam poród – podczas ogromnego wysiłku i parcia, o powstawanie hemoroidów nietrudno – stąd nawet jeśli w ciąży kobieta nie miała hemoroidów, o tyle po porodzie siłami natury może zauważyć żylaki odbytu.

Jeśli chodzi o leczenie hemoroidów w ciąży, zwykle nie trzeba wdrażać takiego postępowania, ponieważ mogą one zniknąć w kilka miesięcy po porodzie. Jeśli natomiast zdecydujemy się na leczenie, wystarczą środki miejscowe, ale konieczne jest zwracanie uwagi na to, czy skład jest bezpieczny dla dziecka. Najlepiej jednak leczenie odłożyć na okres po porodzie, gdyż w trakcie porodu hemoroidy i tak mogą powrócić (5).

Do jakiego lekarza z hemoroidami?

Hemoroidy, które powodują krwawienia z odbytu, są bezwzględnym wskazaniem do wizyty u lekarza, nawet jeśli nie mamy innych objawów. Innymi wskazaniami, które powinny skłonić nas do rychłej konsultacji z lekarzem, jest występowanie cienkich (ołówkowatych) stolców, zmiana rytmu wypróżnień, świąd odbytu, uczucie niepełnego wypróżnienia – objawy te mogą świadczyć bowiem o poważnych chorobach odbytu i jelita grubego, w tym nowotworu.

Leczeniem żylaków odbytu zajmują się lekarze rodzinni, proktolodzy, interniści oraz chirurdzy – w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Często zabiegi na hemoroidy oferowane są także przez gabinety medycyny estetycznej.

Hemoroidy – przyczyny

Przyczyny występowania hemoroidów są złożone, jednak uważa się, że głównym powodem jest upośledzenie przepływu krwi w splotach naczyniowych okolicy odbytu, a także czynniki mechaniczne, które wiążą się z większym działaniem sił w tej okolicy. Przyczyny hemoroidów mogą być ponadto następujące:

• Zaburzenie struktury kolagenu i elastyny – składniki te bowiem tworzą tkanki podporowe, które utrzymują sploty naczyniowe w odpowiedniej pozycji. Jeśli dochodzi do ich zaburzenia, mogą zacząć wypadać guzki krwawnicze.
• Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne – może być spowodowane parciem na stolec (np. podczas zaparć), ciążą, porodem, wodobrzuszem, pracą w stałej pozycji (np. siedzącej), pozostawaniem w bezruchu, intensywnym wysiłkiem fizycznym.
• Dieta uboga w błonnik i wodę – powoduje zaparcia i nieregularne wypróżnienia, co sprzyja rozwojowi hemoroidów.
• Inne choroby – stany zapalne w organizmie, choroby wątroby, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia krążenia, cukrzyca, nadkrzepliwość, guzy miednicy małej, wrodzony brak zastawek żylnych w żyłach trzewnych.

Rozpoznanie hemoroidów

Do rozpoznania hemoroidów zwykle wystarczający jest szczegółowy wywiad z pacjentem oraz badanie przez odbyt wykonywane przez lekarza rodzinnego. Jeśli konieczne jest określenie stopnia zaawansowania choroby, aby zalecić odpowiednie leczenie, pacjent kierowany jest na rozszerzenie diagnostyki. W przypadku decyzji o skierowaniu na leczenie operacyjne, konieczne jest wykonanie m.in. wziernikowania końcowego odcinka jelita grubego, co nazywa się rektoskopią lub/i anoskopią. Rektoskopia polega na badaniu dolnego odcinka odbytnicy. Jest wykonywana wziernikiem, który ocenia odbytnicę na długości do 20 cm od odbytu. Z kolei anoskopia pozwala ocenić końcowy odcinek odbytnicy, bańkę odbytnicy (do głębokości 2-5 cm) oraz kanał odbytu. Badanie to wykonuje się z pomocą wziernika.

Jeśli lekarz stwierdzi, że objawy mogą wskazywać na inne choroby, zapewne zaleci pacjentowi wykonanie kolonoskopii – ta określa stan całych jelit. Badanie wykonuje się giętkim endoskopem, który pozwala na obejrzenie jelita grubego w całości. Badanie wymaga wcześniejszego przygotowania. Zwykle podaje się także znieczulenie ogólne.

Jakie mogą być powikłania hemoroidów?

Nieleczone hemoroidy nie ustępują samoistnie. Istotne jest jednak, że nie powodują powstawania groźnych chorób i nie są stanem przednowotworowym. Jednak w miarę zaawansowania choroby, mogą dawać coraz to bardziej uciążliwe objawy. Np. w III i IV stopniu, gdy hemoroidy wypadają na zewnątrz, może dochodzić do ich mechanicznego uszkodzenia i powstawania bardzo bolesnego owrzodzenia. Zwiększa się ponadto ilość wydzieliny wydostająca się poza odbyt. Dodatkowo hemoroidy są podrażniane mechanicznie przez bieliznę. Osoby, które mają wypadające hemoroidy, skarżą się ponadto na problemy z utrzymaniem stolca oraz gazów. Należy jednak wiedzieć, że tylko u niektórych osób choroba osiąga III lub IV stadium. Jeśli na wczesnym etapie wdrożymy leczenie domowe i zachowawcze, prawdopodobnie choroba nie będzie dalej postępować.

Co należy zrobić po zdiagnozowaniu hemoroidów?

Jeśli odkryliśmy u siebie hemoroidy i diagnozę potwierdził lekarz, przede wszystkim należy zastosować się do jego zaleceń, ale też wdrożyć kilka działań wspomagających leczenie i zapobiegających rozwojowi choroby. Oto ważne zasady:

• unikaj siedzącego trybu życia,
• dbaj o regularną aktywność fizyczną,
• unikaj potraw ostrych i alkoholu – te mogą podrażnić układ pokarmowy,
• pij dużo wody,
• zadbaj o dietę bogatą w warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste,
• unikaj sportów wymagających dużego wysiłku, zwiększających ciśnienie w jamie brzusznej,
• nie powstrzymuj wypróżnień,
• zachowaj odpowiednią higienę intymną (często przemywaj okolice odbytu ciepłą wodą),
• zadbaj o bieliznę z przepuszczalnych materiałów (umożliwiających swobodną cyrkulację powietrza).

Dieta w leczeniu hemoroidów

Warto jeszcze na koniec skupić się na roli diety w leczeniu hemoroidów. Dieta bogata w dużą ilość błonnika może istotnie wspomóc leczenie i zapobiec rozwojowi żylaków odbytu. Błonnik sprawia bowiem, że masy kałowe łatwiej przedostają się przez jelito i odbyt, zmniejszając tym samym siłę parcia i ryzyko powstawania hemoroidów. Co zatem należy jeść? Na hemoroidy najlepiej działa dieta bogata w:

• suszone owoce (śliwki, morele),
• pieczywo pełnoziarniste,
• pełnoziarniste makarony,
• grube kasze,
• surowe owoce,
• surowe warzywa.

Zwiększona podaż błonnika wymaga natomiast zwiększonej podaży wody – jeśli o to nie zadbamy, efekt może być odwrotny i dojdzie do zablokowania ściany jelita i problemów z wypróżnieniem. Należy zatem wypijać 2-3 litry wody dziennie.

FAQ – najczęściej zadawane pytania

1. Czy osoby, które mają krwawienie z hemoroidów powinny wykonać kolonoskopię?

Hemoroidy często powodują krwawienia z odbytu, jednak nie można z góry wykluczyć także inne przyczyny, dlatego zaleca się, aby osoby po 45. roku życia bezwzględnie wykonały kolonoskopię. Takie badanie jest też zalecane u osób z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Krwawienie może być bowiem spowodowane np. guzem jelita grubego.

2. Czy hemoroidy znikną po ciąży i porodzie

Zwykle hemoroidy powstałe w ciąży i podczas porodu znikają w ciągu kilku miesięcy po urodzeniu dziecka. Istotne jest jednak wyregulowanie pracy jelit, unikanie dźwigania, dbanie o odpowiednią masę ciała.

3. Czy leki mogą wpływać na krwawienie z hemoroidów?

Tak. Osoby, które przyjmują leki przeciwzakrzepowe (np. acenokumarol czy warfaryna) oraz przeciwpłytkowe, a także zawierające kwas acetylosalicylowy (zawiera go np. aspiryna), mogą powodować krwawienie z hemoroidów.

Bibliografia

1. Wullnik F.H. Hemoroidy. Poradnik dla pacjentów, (red.) Matysiak K. wyd. I, MedPharm Polska 2008.
2. Michalak J, Wolski A. Choroba hemoroidalna. Medycyna Rodzinna 2001; 2:61-64.
3. Banaszkiewicz Z, Jankowski M, Jawień A. Choroba guzków krwawniczych odbytu. Przew Lek 2003, 6, 10, 84-88.
4. Moore J.S., Seah A.S., Hyman N., Management of hemorrhoids in unusual circumstances. Seminars in Colon and Retal Surgery 24 (2013) 108-111. Wyd. Elsevier 2013.
5. Kołodziejczak M, Obcowska A. Leczenie choroby hemoroidalnej u kobiet w ciąży i okresie okołoporodowym. Ginekologia Praktyczna 2010: 2; 8-11.
6. Saxena A.K., Tissue engineering and regenerative medicine research perspectives for pediatric surgery. Pediatr. Surg. Int., 2010; 26: 557−573.